不容忽視的消化道隱蔽殺手

導語：警惕癥狀不明顯的惡性傾向的侵襲性腫瘤！

來源：梅斯醫學

這是一例體檢時發現問題的病例。患者為一29歲年輕女性，體檢前無任何不適，在單位組織的常規體檢中發現胰頭區佔位，體檢醫生考慮腫瘤可能性，建議來我院就診。

體檢發現以來，患者未出現特殊癥狀，無畏寒發熱，無噁心嘔吐，無腹痛腹脹，無胸悶心悸，無咳嗽咳痰等不適，今為進一步檢查及治療就診我院門診，予查上腹部MRI提示：1.胰頭區佔位，考慮惡性腫瘤-神經內分泌腫瘤可能； 2.肝左外葉及肝穹窿部結節，考慮血管瘤； 3.肝右後葉動脈期異常強化影，考慮擴張血竇； 4.肝胃間隙淋巴結，建議隨訪。

胰頭區結節狀異常信號（1.5x1.5cm），邊界清楚，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈稍高信號

腹部CT示：(1.9×1.7cm)胰頭區下方佔位，考慮神經內分泌腫瘤

CTA示：胰頭區下方佔位由胰十二指腸上動脈供血

入院常規檢查及腫瘤標誌物檢查均未見明顯異常。

門診擬「胰頭佔位」收住入院。患者目前精神狀態良好，體力正常，食慾正常，睡眠正常，體重無明顯變化，大便正常，排尿正常。

入院時查體，患者精神狀態良好，無訴不適，全身肌力及肌張力正常，病理征陰性。全身皮膚及鞏膜未見黃染，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及異常包塊，肝上界位於右鎖骨中線第5肋間隙，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。

患者幾乎無癥狀，排除「慢性胰腺炎」的可能性，亦無黃疸及腹痛，暫不考慮「胰頭癌」，相關病史及查體與「胰腺囊腫」不符，亦可排除。根據患者患病以來毫無癥狀，考慮為「胰頭部間質瘤」的可能性較大，但是實際情況仍需通過病理檢查來確診。目前考慮需施行「胰頭腫物切除術+膽道探查T管引流術」治療。告知患者及家屬相關病情後，完善相關術前檢查後進行手術。

術中：

頭部與十二指腸間觸及一大小約2*2cm腫物陷於腸壁內

二指腸胰腺間腫物切除後，十二指腸漿膜層基本完好

腫物切除後予術中冰凍病理檢查，結果示：

1、「膽管旁淋巴結」：淋巴結（1枚）淋巴組織增生。

2、「十二指腸胰腺間腫物」：梭形細胞腫瘤， 傾向胃腸道間質瘤。根據病理結果基本確診胃腸道間質瘤（GIST），根據患者及術中情況未發現侵蝕情況。

術後病理回復：「十二指腸胰腺間腫物」：危險程度低的胃腸道間質瘤:最大直徑2.2cm，核分裂數＜2/50HPF；CD117++++。

經腫瘤科會診，未發現侵蝕及擴張情況，暫不予藥物治療。患者術後恢復良好，後予以出院。

解析：

臨床上，胃腸間質瘤是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，這是一個隨著病理臨床技術發展而逐漸被認識的診斷概念，是消化道最常見的間葉源性腫瘤，組織學上富於梭形細胞、上皮樣細胞、偶爾為多形性細胞，呈束狀、瀰漫狀排列，具有非定向分化的特性。其危險分級標準基於腫瘤大小及核分裂數目。組織病理學診斷仍是金標準，其惡性程度取決於腫瘤大小及有絲分裂指數來評估。2001 年美國國立衛生研究院 (NIH) 制定了基於腫瘤大小和核分裂象的間質瘤生物學行為的診斷標準 [1]： 1. 直徑5 cm-10 cm、5 cm、>5 個/50 HPF，或只要直徑>10 cm 或>10 個/50 HPF 即視為高危。 超聲內鏡 EUS 引導下活檢行病理、免疫組化檢查並檢測其 C-kit 基因突變情況，如將它們聯合起來可使間質瘤診斷準確性高達 90% 以上。

據文獻回顧性研究統計，本病臨床癥狀多變，從無癥狀到非特異性的胃腸道不適、腹痛或觸及包塊等。胃腸間質瘤在早期較小時基本無癥狀，即使隨著瘤體的增大，亦無特異性癥狀，患者可表現出一些消化道常見癥狀，如噁心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，部分患者可能出現腸梗阻癥狀，因此極容易被忽視和漏診。很多患者都是在腫瘤篩查、體檢或其他手術時無意中發現罹患此病。據目前文獻報道在首次就診的胃腸間質瘤患者中，有 20%-30% 的患者已發展成為晚期；有 11-47% 的患者已發生肝轉移和腹腔轉移，錯過了最佳治療時機。故體檢篩查此病的必要性是顯爾易見的。

手術切除是治療間質瘤的首選方法。間質瘤的主要擴散途徑是血行轉移，較少發生淋巴結轉移，因此術中一般無需淋巴結清掃。

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