李燦東老師臨證案例精選便秘案

最新 04-11

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「旗山醫話」由國醫博士團隊根據李燦東老師臨床案例整理，附言主要為團隊成員的心得、體會，各抒己見。

王某某，男，41歲。2014.05.31初診。

主訴：反覆便秘3～4年。

現病史：患者平素自覺情志不遂時便秘容易加重，服「番瀉葉」後大便始通，刻下大便粘膩難排，2～3日一行，便量不多，排便時矢氣頻頻，便不盡感，肛門墜脹，努掙乏力，長期深以為苦，甚則產生「恐懼感」，繼而煩躁不安，胃脘痞悶，時有泛酸，噯氣太息，咽中有痰，難以咯出，納食欠佳，夜寐尚可，口不幹苦，面色青黃，舌質淡紅，邊有齒印，苔膩微黃，脈緩左弦。

處方：痛瀉要方加減

陳皮 10g、生白芍 10g、白朮 10g、防風 10g、柴胡 10g、藿香 10g、厚朴 10g、姜半夏 10g、茯苓 10g、神曲 10g，6劑，每日1劑，水煎服，日2次。

二診：2014.06.07，患者自訴服藥期間便行四次，每次便量增多，矢氣亦減，排便不適感明顯減輕，尚可忍受。仍訴納食欠佳，故予前方加入雞內金10g。

體會1

便秘一證，為大腸傳導失司，腑氣閉塞不通，或因燥熱腑實，或由津枯腸燥，或緣脾虛不運，或責肝鬱失疏，或歸精血虧虛，或咎陽虛寒凝，然其病因紛繁複雜，不勝枚舉。蓋病涉陰陽表裡寒熱虛實，病位雖在大腸，實則關乎五臟，誠如經言：「魄門亦為五臟使。」

據脈症分析，此案患者顯系肝脾不和，濕痰內阻。土虛木乘，肝氣橫逆乘犯脾胃，大腸傳導變化失常，故見排便矢氣頻頻，便不盡感，肛門墜脹；脾陽衰憊，運化無權，不能為胃行其津液，水谷精微輸布障礙，反聚濕生痰，故有排便努掙乏力，粘膩不暢，咽中有痰；肝氣擾於心則煩躁，客於胃則脘痞；再有一身氣機之升降出入皆賴肝以疏泄，而今卻壅塞不暢，氣自尋覓竅道而出以求快然，在上則噯氣太息，在下則屢屢矢氣，然暢達徒有一時，旋即氣機又郁。

方用痛瀉要方加味治療，取其補脾柔肝之用，加柴胡疏肝行氣以解郁，藿香、厚朴芳化苦燥以祛濕，半夏、茯苓配陳皮，仿「二陳湯」之義以燥濕化痰，神曲健胃消食。諸葯合用，疏肝與健脾並舉，使鬱結之肝氣得以條達，頹廢之脾土得以振發，濕痰消散，腸腑氣暢，不用瀉下之葯而取通幽之效，頗有「大氣一轉，其氣乃散」之要妙！

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啟發1

1.治病當求其本，醫者切忌專用破氣攻堅之葯以通便，雖可取效一時，卻戕傷正氣，愈治癒重，變證橫生，此粗工之所為也。

2.李師「五辨」之中，亦重「辨病機」。痛瀉要方，前人皆以「痛」「瀉」為其辨證要點，但據臨床觀察應用，並非一定二症悉具，故不可墨守成規。蓋肝脾不和之人，體質強弱有異，癥狀繁雜有別，臨床表現不盡一致。凡肝鬱脾虛之脈症，不論便秘、便溏，腹或脹或痛，均可隨證選用。

3.《醫方考》云：「瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。」痛瀉要方主治肝實脾虛之證，但運用時二者應分清主次，即證以「肝實」為主者，當重在疏肝佐以健脾；證以「脾虛」為主者，當重在健脾佐以疏肝。臨證需注意甄別，不可一概而論，此為取效之關鍵也。（朱立偉整理）

體會2

此案為典型的肝脾不和案。患者排便不暢4年，每遇情志不遂加重，排便時矢氣連連，可得肝氣鬱滯之機。故煩躁不安、便時矢氣頻頻、情志不遂則加重；木旺乘土，胃腑降濁功能失常，氣機通降不利，則中脘痞悶，大便不通；濁氣不降反升，則泛酸噯氣，大便不通。李師執肝鬱脾弱之機，以痛瀉要方加減，補脾柔肝，升清降濁，以治痛瀉之方療大便艱澀，活用古方，獨到新穎。方以痛瀉要方加減，白朮健脾燥濕；白芍養血斂陰柔肝；陳皮理氣醒脾燥濕，氣行濕化；藿香、防風，辛能散肝，香能醒脾，助脾升清，以起「提壺揭蓋」之功；厚朴降中焦逆氣；半夏燥濕痰，降逆氣；茯苓化痰涎且利水，攜痰濕濁氣並走於水道；神曲健脾胃而消食。白朮、陳皮、防風、藿香共奏醒脾助脾之功，升清之力大增；厚朴、半夏、茯苓葯勢驅下，引逆氣、濕濁下行；神曲居中焦，健脾胃而消飲食。如此，清氣得升，濕濁可降，脾胃得健，病何不瘥？

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啟發2

「補瀉並用理肝脾，若做食傷醫便錯。」《湯頭歌訣》明確指出，運用此方時當與食傷泄瀉相鑒別。《醫方考》中云：「瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。」「瀉責之脾，脾責之虛」說明泄瀉的病機在脾虛，脾氣下陷致泄瀉。「痛責之肝，肝責之實」此言「痛瀉」之「痛」病機為「肝實」，然臨床運用此方時所言之痛，多指腹痛而非脅痛，疼痛部位在腹不在脅，為何言「痛責之肝」？張景岳對此做了詳細的描述，其云：「凡遇怒氣作泄瀉者，必先怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此脾胃二臟之病也。」「必先怒時挾食，致傷脾胃」說明先怒動肝氣，失於疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃受制，運化失常，可成食積，復傷脾胃。故每先動肝氣，時兼夾食氣而成泄瀉。由此可推斷出，「痛瀉」當有脾胃之虛，但此虛尚未至脾不升清，胃不降濁的地步，故暫無「痛瀉」之症。脾胃本多為食傷所害，此系情志不遂，肝逆乘脾，致使土虛日重，木郁更強，木旺乘土。

臨床食傷所致泄瀉之痛亦於脘腹，但少有「痛瀉」之特徵，且有脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，瀉下臭如敗卵等症，可資鑒別。（陳聰明整理）

來源：中國中醫藥出版社主編——《旗山醫話》