一白遮百丑？對PD1不敏感的癌友，靠它拯救

到底什麼樣的病友適合接受PD-1抑製劑治療，到底什麼樣的病友不適合接受PD-1抑製劑治療，目前已經逐步積累了不少的經驗。

PD-L1表達高、腫瘤基因突變負荷（TMB）高、微衛星不穩定（MSI）以及腫瘤組織中充滿免疫細胞（熱腫瘤）的病友，接受PD-1抑製劑治療有效率高，療效更持久，相對而言是敏感人群。

PD-L1陰性、TMB低、微衛星穩定（MSS）、腫瘤組織中沒有免疫細胞（冷腫瘤）、攜帶EGFR或ALK驅動基因突變、攜帶STK11突變、攜帶JAK基因失活突變、攜帶PTEN基因失活突變、攜帶B2M基因失活突變的病友，有效率低，不適合接受PD-1抑製劑治療。

此外，患者卧床不起、合併急性細菌/真菌感染、合併活動性自身免疫病、做過肝腎移植等病友，輕易不建議使用PD-1抑製劑，因為太危險。

……

那麼，有一個問題就來了：同時有部分有利條件和部分不利條件的病友，能不能試一試PD-1抑製劑呢？比如，EGFR突變但是PD-L1強陽性的病友，JAK基因失活突變但是TMB特別高的病友，比如MSS但是屬於熱腫瘤的病友，能不能試一試PD-1抑製劑呢？——近期，幾大權威雜誌給出了部分答案。

2018年3月12日，PD-L1抗體Durvalumab用於晚期非小細胞肺癌三線治療的臨床試驗結果在JCO雜誌上正式發表。這個臨床試驗的設計，可謂匠心獨具。一共分成3組：第一組是EGFR、ALK突變陽性的病人（患者再根據PD-L1表達是否超過25%分成兩個亞組）；第二組是EGFR、ALK突變陰性（患者再根據PD-L1表達是否超過25%分成兩個亞組）；第三組是EGFR、ALK突變陰性，且PD-L1表達超過90%的病人。

該研究一共入組了444名患者，第一組111人、第二組265人、第三組68人，接受Durvalumab治療後的療效數據，非常有說服力：

（1）第一組中，PD-L1表達低於25%的28例患者，有效率為3.6%，控制率為22%；而PD-L1表達超過25%的74例患者，有效率為12.2%，控制率為43%；

（2）第二組中，PD-L1表達低於25%的93例患者，有效率為7.5%，控制率為37%；而PD-L1表達超過25%的146例患者，有效率為16.4%，控制率為51%；

（3）第三組中，PD-L1表達超過90%的68例患者，有效率為30.9%，控制率為49%。

從上述數據組，我們可以得出如下的幾個結論：

（1）攜帶EGFR、ALK突變的病人，接受PD-L1抗體等免疫治療，相比於突變野生型患者，有效率偏低。比如都是PD-L1表達小於25%的人群，有突變的有效率只有3.6%，無突變的有7.5%；PD-L1表達大於25%的人群，有突變的有效率只有12.2%，無突變的有16.4%。

（2）PD-L1表達越高，PD-L1抗體的有效率越高，這一點不管是EGFR、ALK突變的病人，還是不突變的病人，均成立。

（3）對於那些EGFR、ALK突變的病人，如果可用的靶向葯均失敗；那麼，可以檢測一下PD-L1表達水平，如果PD-L1表達水平高，可以試一試PD-L1抗體治療。畢竟，對於PD-L1表達超過25%的人群，即使有EGFR、ALK等驅動基因突變，使用PD-L1抗體的有效率也有12.2%，疾病控制率有43%，依然是一個很可觀的比例。

（4）作為免疫治療，接受Durvalumab治療的病友，一旦療效起效，療效相當持久，表現為生存曲線上的一條水平線。

無獨有偶，在2018年2月的JCO上，美國紐約紀念斯隆凱特琳癌症中心的醫學家總結了他們醫院使用PD-1抗體治療晚期非小細胞肺癌的經驗和教訓（貝塔醫生已經做過詳細報道：美國最牛癌症醫院：PD1抗癌經驗總結，全乾貨）。

在這篇論文里，就提到過一個具體的病例。1例攜帶B2M缺失突變的病友，按理對PD-1抗體是天然耐葯的；但是該患者腫瘤基因突變負荷高達48個突變/Mb（一般認為超過20個突變/Mb，就屬於很高了），因此主管醫生還是給他一個機會，試了試PD-1抗體。結果患者腫瘤明顯縮小，截止目前療效已經維持超過9個月——B2M基因缺失突變是不利條件，但是TMB非常高又是一個難得的有利條件。這類患者，如果其他治療失敗，貝塔醫生覺得，或許的確是可以試一試PD-1抑製劑的。

ps：寫科普很辛苦，癌友看病更不易。貝塔不求打賞，底部廣告酌情點擊一下，給熬夜寫作的博士續一杯咖啡，感謝你的理解和支持！

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參考文獻

Durvalumab as third-line or later treatment for advanced non-small-cell lung cancer (ATLANTIC): an open-label,single-arm, phase 2 study. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30144-X

http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2017.75.3384

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