頤仁青中||蘇子鎮：讀馬培之醫案三則

文章是蘇子鎮醫生的原創，原載於雲水蘇微信公眾號。歡迎喜愛傳統文化和傳統醫學的讀者交流、分享，也希望大家尊重原創。

（1）虛勞

李　腎為先天立命之本，脾為後天生化之源。源本有虧，脾受濕侵，大便自幼溏薄。脾與胃相連，脾弱則化源已薄，陽明之氣亦衰。血脈不榮，遂致右臂痠痛。土虛不能培木，水虧不能涵木，木枯而燥，燥則風火俱生，金受其侮，致咳嗆咯紅，頭目作眩。木乘土位，脾氣不能轉輸，肚腹不暢，食減神疲。脈來細數，左關較為弦大，右寸浮小而滑，舌苔後半浮黃。古法治痰，必理脾胃。擬扶土和脾，以化濕痰。

參須　茯苓　黑料豆　陳皮（鹽水炒）　合歡皮　甘草　炒苡仁　淮山藥　丹皮　於術　夜交藤　半夏　紅棗

複診　脾腎久虧，肝陽偏旺，肺胃之氣亦戕，致痰嗽神疲，穀食不旺，津液不歸正化，氣少歸窟，氣短行消，脈虛細而數，上、中、下三焦俱損。進扶土和肝，脈象右關較軟，久虛之體，難以驟復。仍從脾胃進治，土旺則金生，金生則水足，而木自和矣。

參須　半夏　苡仁　黑料豆　牡蠣　炙草　淮山藥　茯苓　於術　沙苑　陳皮　紅棗

讀後感：由案中描述可知此患者來診時症見右臂酸痛、嗆咳咯紅、頭目作眩、肚腹不暢、食減神疲。由大便自幼溏薄可知患者素體脾弱。馬培之先生抓住其脾腎不足、痰濕阻滯之病機，並以此病機貫穿解釋諸項病症。脾主運化，脾虛轉運不及則見肚腹不暢，飲食亦減；脾為氣血生化之源，化源不足，不能濡養血脈故見右臂酸痛；土虛水虧則木枯而燥，燥則風火俱生而有頭目作眩之症，金受其害，因而嗆咳咯紅。針對主要病機定出「扶土和脾，以化濕痰」治則，以參、苓、術、草、陳、夏六君子湯健脾化痰，更加苡仁利濕、紅棗益氣以助之，黑料豆、山藥主以補腎，如此則先後二天得以培補，痰濕得以清化。合歡皮一味，《千金方》名之曰「黃昏湯」，用治肺癰，此處嗆咳咯血用之恰宜；夜交藤既可養心安神又能通絡，以治右臂酸痛，其兼有祛風之功，合丹皮之清熱可用治肝木風火。此案病症繁多，而馬先生緊扣病機，解釋病症一以貫之，重視患者體質，五臟同調而有所側重，孟河絲絲入扣之風範一覽無遺。二診時症減未已，上中下三焦俱損，用「獨取中焦」之法，從脾胃論治，以脾居中央，能灌四旁，「土旺則金生，金生則水足，而木自和矣」。

（2）胃痛

奔牛，毛右　胃陽不足，寒飲停中，肝氣上升，胸痹作痛，氣竄腹肋腰背，嘔吐酸水、粘痰，甚至嘔血，氣逆則血隨之上溢，胃不下遞，便艱尿少，頗有關格之慮。擬用溫中抑木，以逐飲邪。

半夏　沉香　五靈脂　烏葯　桂心　烏梅　陳皮　茯苓　炙草　灶心土

另服附桂八味丸、烏梅丸。

讀後感：本案「奔牛」應為地名，舊時以男為左女為右，「毛右」當指毛姓女患者。患者症見「胸痹作痛、氣竄腹肋腰背、嘔吐酸水、甚至嘔血」，一派氣逆之象。胃主受納，其氣宜降，胃中氣逆故見嘔吐，酸為肝之味，嘔吐酸水乃因肝木上升而引動胃氣上逆所致，其中又有粘痰，可知患者胃中素有寒飲，氣為血帥，血隨氣逆故而嘔血。肝氣上升，胃氣上逆，擾於胸中則為胸痹。上見嘔吐，下則尿少，故有關格之慮。治以「溫中抑木」，中陽得溫則寒飲得除，肝氣得平則氣機調暢。方中茯苓、陳皮、半夏、甘草、烏梅為二陳湯之組成，主燥濕理氣化痰；桂心有平沖降逆之能；而沉香烏葯溫中下焦之氣機，理氣納氣；五靈脂活血定痛；更加灶心土一味以和中宮而止嘔血。另服附桂八味丸以溫腎納氣，溫化寒飲；烏梅丸緩肝調中，清上溫下，冀其嘔止氣納而諸症平。

（3）便血

常州，蔡右，三十五歲，心主血脈，統於脾，藏於肝。肝脾兩虧，虛而生熱，陰絡傷而血下溢，腸紅如注，腹痛便溏，谷少，欠寐頭眩，干嗆無痰。肺氣不肅，肝熱上升。擬調脾、肅肺、柔肝，引血歸經。

淮山藥二錢　北沙參三錢　當歸（土炒）一錢五分　炙生地三錢 白芍一錢五分　黑料豆　三錢　廣皮（鹽水炒）六分　茯神二錢　炙草四分　丹皮（炒）一錢五分　丹參一錢五分　甜杏仁十粒　於術（土炒）一錢五分

讀後感：此案患者乃三十五歲女性，症見便血如注、腹痛便溏、納谷減少、頭眩干嗆。便血一症乃血自下溢，《靈樞?百病始生》謂：「陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血」，此案即陰絡有傷所致。就臟腑功能而言，心主血，脾統血，肝藏血，血證當從此三臟求之。患者腹痛便溏、納谷少，其有脾虛可知。頭眩乃風動之象，《內經》云：「諸風掉眩，皆屬於肝」，當從肝治之。又其嗆咳無痰，肺氣不肅，或因肝氣上升而使肺氣不降。故治從脾、肝，兼以肅肺。方中土炒於術、茯神、炙草、陳皮健運中宮，山藥培補脾腎，是從脾治；當歸、白芍、生地為四物湯去動血之川芎，用以養血柔肝，再加丹皮、丹參二味涼血不留瘀，此五味主以入血分而養血涼血。北沙參、黑料豆養肺腎之陰，甜杏仁開肺肅肺，欲使肺氣得降。本案便血之症，乃因肝脾兩虧，虛而生熱，熱灼陰絡所致，故養陰為本，山藥、沙參、當歸、生地、白芍、黑料豆俱是；清熱為標，丹皮、丹參涼血不留瘀。五臟之中，心、脾、肝與血最為密切，故用茯神安神寧心、蒼朮健運中宮；症見嗆咳，肺氣不肅，以杏仁開肺肅肺。體現了氣血辨證與臟腑辨證的巧妙結合。其中「陰絡傷而血下溢」乃源於《內經》，馬先生信手拈來，足見其研習經典之功底。

今讀馬培之醫案三則，受益頗多，故而分享，一人之心得有限，若有師友、同道指點交流，更獲其益。顏德馨教授辨病機提倡「一元論」，診治疾病提倡「脾統四臟」，治療血證提倡「血無止法」，於此三則醫案中均有所體現，足見顏氏內科與孟河醫派之一脈相承。

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