左臂痛術後變截癱，醫院遭索賠230餘萬元並公開賠禮道歉

導讀

時代在發展，社會在進步，法治環境也在改變。為了適應法治社會，每一個人都應該具備相應的法律知識，醫生更是如此。

來源：醫脈通作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院 梁雨 北京仁創律師事務所

GIF

外科絕對是醫療訴訟的重災區，雖然目前手術程序已然非常完善，術前評估、討論、小結、患者知情同意、麻醉訪視，術中密切觀察、積極治療、認真護理，詳盡記錄，但仍舊風險重重。特別是骨科、神經外科，這些科室實施的手術與神經、血管密切相關，風險防不勝防。

GIF

案件回顧

患者老田，58歲，主因「左側臂叢神經損傷後疼痛7年，截肢術後7月余」入住北京某三甲醫院神經科治療。病歷中記載：患者7年前因摔傷導致多發傷，伴左側臂叢神經損傷及左上肢活動障礙，當時接受了「左肩胛骨、左鎖骨、左側多發肋骨骨折固定術」。術後左上肢活動障礙未好轉，恢復期出現左手疼痛，止痛藥物治療效果不佳。

7月前，患者為緩解左手疼痛於昆明某醫院行左上肢截肢術，術後殘端及患肢疼痛。入院後醫方為患者實施「脊髓背根入髓區切開術（左）」，後因椎管內腔隙變窄，脊髓受壓水腫，次日二次行椎板切除減壓術。術後患者出現右上肢、雙下肢無力，雙側乳頭下感覺消失，並出現肺部感染、泌尿系感染、膿毒血症等併發症，經氣管切開呼吸機輔助呼吸治療，住院28天後出院。後繼續在醫方間斷接受康復治療1年余，患方認為醫方在診療過程中有過錯，導致患者目前的損害後果，訴至法院，要求賠償各種費用230餘萬元，並公開賠禮道歉。

法院委託第三方鑒定機構對本案進行了鑒定。鑒定意見書指出，醫方對患者診斷明確，第一次手術具有手術適應證，符合診療規範；術後患者脊髓水腫受壓，醫方根據體征和影像資料行二次手術減壓，有手術適應證，手術方式選擇正確。但醫方診療過程中存在過錯，主要表現在：

1.患者術前MRI頸4-6椎體水平脊髓內略偏左側見條狀異常信號，醫方在術前討論中沒有對此異常信號加以分析討論，也沒有擬定有針對性的措施以避免術中可能出現的問題，未盡到謹慎注意義務，存在過錯。

2.患者吸煙史30餘年，可能存在肺功能不佳的情況，醫方在術前未對肺功能進行評價或請呼吸科會診協助評估，存在缺陷。

3.患者術後因脊髓水腫加重了損傷範圍而增加了脊髓受壓的嚴重程度，與醫方手術操作過錯有關。而醫方術後病程記錄未顯示術後雙下肢肌力減退的變化過程，未及時發現並解除頸椎水腫，導致患者20小時內下肢肌力降為0級，說明醫方未重視對術後病情的觀察。

4.患者術後出現呼吸急促、血氧下降等情況，醫方僅給予吸氧治療，未及時氣管插管，未及時行血氣分析檢查，未及時給予有效呼吸支持，直到血氧飽和度下降至65%時才氣管插管，吸出大量黃色粘痰和痰栓。醫方在此期間忽視患者病因分析及病情評估，未積極治療，加重了患者的病情，存在過錯。

鑒定意見書同時指出，患者疾病複雜，增加了手術難度和意外損傷的風險，既往胸部外傷史和吸煙史對術後恢復產生不利影響。綜合判定，建議醫方承擔共同責任。同時判定患者傷殘等級四級，需完全護理依賴，建議護理人數1人，建議配置助推輪椅、防褥瘡坐墊、便器等殘疾輔助器具。

根據鑒定結果，患方申請一次性判決20年的護理費、採集輔助器具費等費用，醫方認為判決時已經60歲，應判決3年的費用為宜。最終，法院判決酌情考慮5年的護理費，5年以後再另行起訴，後續治療費以實際發生為準另行起訴，賠禮道歉之請求依據不足，不予支持。

最終法院判決醫方承擔50%責任，賠償患方醫藥費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、殘疾輔助器具費、複印費、精神損害撫慰金、鑒定費、差旅費、訟費等費用84萬餘元。

GIF

手術有風險，實施需謹慎

外科醫生因為涉及到手術治療，承擔著更大的風險。有句順口溜：「要想富做手術，做完手術告大夫」，這反映出目前醫患關係的不正常，也反映出外科醫生面臨著更高的風險。內科患者療效不佳，患者家屬可能會懷疑治療方案有誤，但如果手術未達到預想效果，患者家屬常常會肯定地說「就是手術做壞了」。

患者家屬不理解意外，但診療過程中就是存在某些意外，因為每個患者體質不同，臨床表現不同，疾病情況不同，對藥物反應不同，每個醫生的判斷也不同。有醫生說，病理是複雜多變的，有時就像地震海嘯一樣，令人措手不及。看著很健康的人可能突然發生猝死，簡單的疾病也可能莫名其妙地迅速惡化。這時，患者家屬會忘掉手術同意書籤署時醫生提示的各種風險，把所有責任全部推給醫院。

GIF

手術風險的評估、預見與防範

醫療風險是指存在於整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。手術過程中存在的醫療風險可能更複雜，麻醉意外、神經血管損傷、心腦血管意外、呼吸衰竭可能都會突然出現，時刻威脅患者生命安全。不但手術過程中風險大，圍手術期患者也面臨者瞬息萬變的病情變化，術前突發麻醉意外，術後突發肺栓塞、急性心衰、急性肺水腫、急性心肌梗死、呼吸衰竭、膿毒血症，意外往往突然出現，病情急轉直下。

為減少手術失誤，2009年2月，中國醫院協會《關於發布和實施的通知》,推行了《手術安全核查表》和《手術風險評估表》，作為醫療機構管理中手術安全管理的必需內容。各個醫院也制訂了相應的制度《手術安全核查和風險評估制度》以保證手術安全管理措施得到有效實施。

充分的術前風險評估，對術中風險進行預判，並制訂針對性防範措施是體現醫務人員合理注意義務的核心內容。醫生要在手術前進行必要的檢查、必要的會診，明確術前診斷和患者狀態，充分評估手術風險，這稱之為結果預見義務；在術前討論中，針對手術風險，明確手術適應證，選擇合理的手術方案，並預測手術中可能出現的問題，制訂應對方案避免手術風險，術後密切觀察，及時處理併發症，減少圍術期風險，這稱之為結果避免義務。結果預見義務和結果避免義務都屬於注意義務，在術後評價醫務人員過程時，這兩點常被作為重要的考量標準。

簡單說來，就是要有評估、預見與防範，不但體現在行動中，還要體現在病歷資料中。

本案中，導致醫方承擔對等責任的主要原因就是術前評估不足、沒有預見到手術風險，也沒有採取防範措施，並且圍術期疏於觀察，導致沒有及時發現神經損害，未能及時二次手術。因此，醫方被判定沒有盡到結果預見義務和結果避免義務。

在這裡，不得不再次強調術前討論、術後病歷記錄的重要性，是否盡到了注意義務不是停留在口頭上、保存在心裡，而是一定要體現在病歷上。術前討論不能格式化COPY，一定要體現出個體差異，並且要盡量多預見意外，多提出治療、預防策略。術後不但要看病人，還一定要查體，及時查看輔助檢查結果，最關鍵的是一定要詳細記錄在病歷中，要有分析和處置。

GIF

擇期手術風險更大

相對於擇期手術，急診手術常面臨著術前評估、準備不足、手術團隊力量薄弱、患者病情危重等不利情況，一般出現意外事件的風險更大。臨床實踐中確實如此，但司法實踐中卻並不是這樣，擇期手術訴訟風險可能會更高。

其理由很容易理解，對於患者和家屬來說，擇期手術是在醫生精心安排、周密計劃、選擇「吉日」實施的。醫務人員應該有時間、有能力為患者提供安全係數最高、獲益最多的治療。而接受擇期手術的患者也許身患嚴重的惡性腫瘤、肢體癱瘓等，但往往生命體征是平穩的，在家屬眼中是沒有生命危險的人。

雖然被告知手術中可能出現這樣那樣的問題，但在患方的心裡依舊會認為可能手術不能達到完美的效果，但起碼不能比現在更差。一旦手術後患者變得更差，患者或家屬第一個反應是醫生手術出錯，如果挑不出錯就會說「如果風險這麼大還不如不手術」，患者又不懂「醫生為什麼沒有把握還手術」，不是很傻很天真，是假裝太無辜。

而需要急診手術的患者往往表現不那麼好，有昏迷不醒的、全身是血的、疼得哭爹喊娘的、面色蒼白的，在家屬看來患者的手術是必須做的，因為不用醫生說家屬也能感覺到患者要死了。當家屬在手術室外乞求患者千萬別死時，醫生出來宣布手術成功了，患者得救了，家屬會欣喜若狂、感恩涕零，而如果出現意外患者救不活，多數家屬還是能夠理解，即使想找過錯，也感覺無從下手。

而且多看看那些醫療訴訟案件，很少有醫生在急診手術中或危重症搶救中犯錯，卻常常會在經常做的擇期手術中陰溝翻船。有的時候是因為擇期手術帶教，技術不好掌控，而急診手術醫生往往會打起十二分精神。

GIF

麻醉會診訪視制度應該保證實施

作為一個內科醫生看外科醫生，總覺著外科醫生太粗糙了一些，對於患者全身疾病的評估和處理不夠細緻。而當內科醫生被問到患者到底能不能接受手術時，又因為缺乏外科經驗而不敢斷言。於是，麻醉師成為了重要的角色。

麻醉師有著深厚的內科功底，對於呼吸、循環的評估和管理經驗豐富，同時對外科手術比較了解，對手術風險評估到位。麻醉師的術前訪視非常重要，很多高風險的手術都是因為麻醉師的認真負責而被延後，重新仔細準備後在進行手術，避免了很多意外的發生。

雖然制度是健全的，流程是合理的，但在臨床實踐中還是存在很多問題，比如麻醉師實在太忙，而手術常常來得太多太著急，經常沒有足夠的時間對患者進行全面、仔細的評估。

GIF

後記

關注「醫眼看法」的讀者們可以發現，對於手術風險的分析解讀、終點提示的文章已經有幾篇了，有關注告知不足的，有手術方案不合理的，有術後併發症的，有病曆書寫有問題的，本周的文章強調的是手術風險的評估和防範。雖然每篇文章側重點不同，但其實講得都是合理的注意義務。

上周的文章《【醫眼看法】患者術後3年死亡，2年後醫院遭索賠200餘萬》發布後，有醫生回復「這些發文的記者是唯恐天下不亂」。筆者看了以後稍感糾結，因為發文的初心不在於此。筆者作為一個近20年醫齡的醫生看到了大部分醫生對於法律的輕視，由於不理解法律精神而唾棄法律。思維的局限性使得他們不能正確認識醫療訴訟，認為法官、律師都是和患者一夥的。

筆者深感這些年醫療行業確實亂，醫鬧、傷醫、殺醫的消息不絕於耳，很多患者拒不出院佔用了很多醫療資源。但當很多醫生在大罵政府不作為的時候，很少有人會想一想如何解決這些亂象。是不是警察把鬧騰的家屬攆出醫院，把強佔病床的患者抬出醫院就算是作為了？道德在醫患關係中固然發揮著重要作用，但在目前情況下還得依靠法律。維護醫院的正常秩序、醫生的正當權益需要法律，同時患者也有權益，也需要保護。換位思考，患者身體遭受損害，不讓鬧，也不讓告，那麼社會依舊是不公平的，訴諸法律是患者權益的正當救濟途徑。

醫療訴訟增多並不是壞事，與其患者佔據病房、打砸辱罵，還不如去法院解決，該賠償賠償，醫院照常經營不受影響。筆者欣喜地看到法治社會發展在逐漸改變著醫療行業，醫院有了律師顧問，為規範診療行為出謀劃策，醫責險的推出降低了醫院賠付風險。而醫生更加謹慎、規範地實施診療方案，與患者溝通更仔細，風險控制更到位，患者更多獲益。

北京門頭溝區某醫院拿起法律武器起訴患者長期強佔病房，最終勝訴，法院對患者強制執行，由法警將患者「送」回家。法律不斷修改，加入與醫療損害責任糾紛相關法條，新司法解釋發布，進一步規範醫療訴訟案件的審理。一批專門審理醫療案件的法官也成長起來，具備基本醫學常識，審判力求公平、公正。當然，由於醫療案件的特殊性，判決結果主要依賴第三方鑒定機構的結果，而有時鑒定結果不那麼「公正」，導致醫院過多地承擔了賠償責任。

時代在發展，社會在進步，法治環境也在改變。為了適應法治社會，每一個人都應該具備相應的法律知識，醫生更是如此。在醫脈通發布文章，是因為這個平檯面對的都是醫學專業人士，希望通過這個欄目讓從醫者能有所感，有所思，有所為。積極面對這個紛亂的行業，學著保護自己，而不是在抱怨中斷送自己的執業生涯。

感謝關注這個欄目的朋友，感謝寫下評論的脈友，下周末我們依舊不見不散......

本文案例來自於：北京法院審判信息網

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100715416771&n=1

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！