新版肺血栓栓塞症防治指南發布：D二聚體陰性，可基本除外急性肺栓塞

近日，《肺血栓栓塞症診治與預防指南》更新。該指南在2001年指南基礎上，系統評價當前包括國人在內的循證醫學資料，並對臨床醫生關注的臨床問題和結局指標進行了凝鍊。

新指南主要「新」在八個方面：

首次將歐美指南格式和表述方法與國人臨床實際情況結合；

提出符合中國醫師臨床實踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險分層；

重視DVT的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價值；

強調求因在PTE臨床處理的價值，求因不僅是對DVT的探尋，還包括對某些特定人群易栓症的篩查以及探尋臨床所有可能的VTE危險因素；

增加了新型抗凝藥物（DOAC）在PTE防治中的推薦；

明確推薦半量溶栓方案（rt-PA 50 mg）用於急性PTE治療；

對於妊娠、惡性腫瘤、活動性出血、圍手術期、右心血栓等特殊情況下PTE的臨床處理提出指導性建議；

強調預防的重要性，對某些既有血栓風險，又有出血風險的患者，給出推薦意見。

具體要點見下：

疑診時推薦：推薦使用可能性評分

（1）推薦基於臨床經驗或應用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進行疑診的臨床評估（1 A）。

表1PTE臨床可能性評分表

（2）推薦臨床評估聯合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE（1A）。

（3）臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查（1 A）。

（4）臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查（1 A）。

確診時推薦：建議完善CT肺動脈造影

（1）疑診PTE患者，根據是否合併血流動力學障礙採取不同診斷策略（1C）。

（2）血流動力學不穩定疑診患者：如條件允許，建議完善CT肺動脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE；

如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發現右心室負荷增加和（或）發現肺動脈或右心腔內血栓證據，在排除其他疾病可能性後，建議按PTE治療；

建議行肢體加壓靜脈超聲，如發現DVT的證據，則VTE診斷成立，並可啟動治療；在臨床情況穩定後行相關檢查明確診斷（2C）。

（3）血流動力學穩定疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段（1B）；

如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動脈造影（2B）。

求因：年齡相對較輕者，建議行易栓症篩查

（1）急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病等）。

（2）不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等。

（3）年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發因素的急性PTE患者，建議行易栓症篩查。

（4）家族性VTE，且沒有確切可逆誘發因素的急性PTE患者，建議進行易栓症篩查。

危險分層：血流動力學不穩定者定義為高危

（1）建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，血流動力學穩定者定義為非高危（2 C）。

（2）血流動力學穩定的急性PTE，建議根據是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心臟生物學標誌物升高將其區分為高危和低危（2 B）。

治療推薦意見

一般支持治療：急性PTE，若血流動力學穩定，在充分抗凝基礎上，建議儘早下床活動（2C）

抗凝治療：

臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達肝葵鈉）。（2C）

一旦確診急性PTE，若無抗凝禁忌，儘早抗凝。（1C）

急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝葵鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）。

急性PTE，若用華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24 h內重疊華法林，調節INR為2.0~3.0，達標後停用胃腸外抗凝（1B）。不推薦常規藥物基因組檢測指導華法林劑量調節。

急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需予以負荷劑量；若選擇達比加群或依度沙班，應先給與胃腸外抗凝藥物至少5 d（1B）。

抗凝療程：

有明確可逆危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療後，如危險因素去除，停用抗凝治療（2B）；

有危險因素持續存在的PTE，在3個月抗凝治療後，建議繼續抗凝治療（2C）；

特發性PTE治療3個月後，若仍未發現確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝（1C）；

特發性PTE治療3個月後，若出血風險高，根據臨床情況，動態評估血栓複發與出血風險，以決定是否繼續抗凝（2B）。

說明：延展期抗凝藥物與初始藥物一致，也可根據實際情況調整。若在延展期患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是有冠心病史且因此服用抗血小板治療者，可考慮給予阿司匹林口服進行VTE二級預防。

偶然發現或亞段PTE處理：

無癥狀偶爾發現的PTE，若存在VTE進展危險因素或複發風險，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案（2C）；

亞段PTE，若存在相關臨床癥狀，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案（2C）；

亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE複發風險低，建議臨床觀察；若複發風險高，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案（2C）。

複發性PTE或DVT抗凝治療：

抗凝治療期間，出現VTE複發，建議首先積極尋找複發原因（2C）；

使用口服抗凝藥物治療過程中，出現VTE複發，建議暫時轉換為LMWH治療（2C）；

接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現VTE複發，建議增加LMWH的劑量（2C）。

急性PTE溶栓治療推薦意見：

急性高危PTE，若無溶栓禁忌則行溶栓治療（1B），如溶栓治療前需初始抗凝治療，選擇UFC（2C）；非高危者，不推薦常規溶栓治療（1C）；

急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，並密切觀察病情變化，若臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療（2B）；

急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA 50 mg、尿激酶2萬 U/kg或重組鏈激酶150萬 U，2 h持續靜脈滴注（2B）；

急性PTE介入治療和手術治療：

急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，並存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極內科治療無效，可行介入治療（2C）；

低危PTE不建議導管介入治療（2C）；

已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器（1B）。

急性高危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，可考慮行肺動脈血栓切除術（2C）。

妊娠合併PTE的處理和診斷：

疑診急性PTE：建議D-二聚體檢測，若陰性可基本排除PTE（2C）；建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理（2C）；如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行V/Q顯像（2C）；

合併急性PTE治療：抗凝藥物首選LMWH（1B），產後建議切換華法林（2B）；溶栓僅限於危及生命的高危PTE（2C）。

惡性腫瘤合併PTE：

疑診急性PTE，D-二聚體陰性具有除外診斷價值（2B）；活動期惡性腫瘤合併VTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3~6個月（2B），若在抗凝治療3個月後，出血風險不高，推薦抗凝時間延長，甚至終生抗凝（1C）；

PTE合併活動性出血：

若為小出血，抗栓治療同時積極對局部處理（2C）；若大出血或臨床相關非大出血，建議暫停抗凝治療，並積極尋找出血原因並治療（2C）。

圍手術期PTE：

並發高危PTE：若發生於手術1周內，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療（2C）；若在手術1周后，出血風險低可考慮溶栓治療（2C）；

對於正在行抗凝治療的PTE患者如需手術：

使用華法林且存在VTE複發高風險，無大出血風險，建議術前5天停華法林並進行橋接抗凝（2C）；

若接受胃腸外抗凝或橋接抗凝治療，使用UFH者建議術前4~6 h停用，使用LMWH者，建議術前約24 h停用，術後24 h 重新啟用，高風險手術，術後48~72 h 重新啟用（2C）；

如使用DOAC抗凝，需在術前暫時中斷治療，不建議進行橋接治療（2C），建議根據腎功能、藥物半衰期、出血風險停用及重新啟用DOAC（2B）。

PTE合併右心血栓的處理推薦：

建議首選超聲心動圖進行診斷並評估右心血栓風險，同時鑒別非血栓性疾病（2C）；

右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，並定期複查心臟超聲，評估血栓變化和疾病風險（2C）；

體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現血流動力學不穩定，嚴密監測下，建議行溶栓（2C）；

有技術條件，建議外科取栓治療適用於：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，並具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風險；騎跨於卵圓孔的右心血栓等（2C）；

血小板減少合併PTE的處理推薦：

建議積極篩查血小板減少病因（2C）；

若有肝素接觸史，可使用4T評分來評估HIT可能性。若中高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體，HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT（1B）；IgG特異性抗體陽性可確診HIT（1C）；

若診斷HIT，建議停用UFH或LMWH（1A），更換為阿加曲班或比伐盧定（1B）；早期不推薦應用華法林行初始治療，當血小板恢復至150X10⁹個/L時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝葯與華法林重疊至少 5 d，直至達到目標INR（1C）；

HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；伴血栓形成，抗凝治療至少3個月（2B）；

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）治療的推薦：

疑診CTEPH：首選肺V/Q顯像篩查，陰性可基本除外（1B）；V/Q顯像陽性，建議進一步行CTPA（1C）、右心導管和肺動脈造影（1B）；

確診CTEPH：若無禁忌，終生抗凝（1B）；推薦手術評估，如能手術，首選PEA（1C）；無法行PEA手術或術後存在殘餘肺動脈高壓，建議應用靶向藥物治療（2B）或介入治療（2C）；

外科手術患者VTE預防推薦：

外科手術患者，建議應用Caprini評分，進行VTE風險分級（1B）；推薦術後早期活動（2C）；如不存在高出血分析，VTE風險低者，建議應用機械預防（2C），中度風險建議應用藥物預防或機械預防（2B），高度風險，推薦應用藥物預防（1B）或藥物聯合機械預防（2C）。

具有VTE風險者，若同時存在較高大出血風險或出血併發症：推薦應用機械預防，如出血風險降低，改用藥物預防與機械預防聯用（1B）；

多數VTE高風險患者，建議藥物或機械預防至術後7~4天（2C）；對於合併惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術，建議延長預防時間（2B）；

外科手術患者，不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防（2C）；

出血可致嚴重後果的手術，建議應用機械預防（2C）；當VTE風險為高度，如出血風險降低，建議改為藥物預防聯合機械預防（2C）；

內科住院患者VTE的預防推薦：

建議應用Padua評分進行VTE分級（1B）；推薦早期活動（2C）；VTE高風險者，若不存在出血風險，推薦應用藥物預防（1A），高出血風險，應用機械預防（1A）；

活動期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風險，單純接受化療不推薦常規預防（1C）；留置中心靜脈導管，不推薦常規預防（1B）；

多數VTE高風險患者，建議藥物或機械預防7~14 天（2C）。

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