基因科技——中美競爭的賽道

中美貿易爭端，明眼人都知道—實質是美國為了防止中國在新技術領域的崛起，遏制中國在科技上領導世界的步伐。

基因科技是改變現有醫療體系的工具，是人類進入生命科技時代的奠基石，無疑也成為大國競爭的重點。

美國醫保的覆蓋讓基因測序迎來春天

基因檢測的短期願景是幫助優化醫療決策。醫療領域為實現這一願景已經探索了很長時間，他們的動機很充分：過去，測序的成本太高而無法廣泛應用，當然現在這情況已經徹底改變。

當然，基因檢測在醫療領域的應用還受到很多局限：藥物基因組學方面，含大基因成分的可供研究的藥物數量稀少；另外，大部分臨床醫生在基因領域的培訓不夠，在實踐中無法有效運用此方面知識，基因專業醫生和諮詢師匱乏。

不過這些不利因素，正在得到很大改善，而妨礙新醫療概念發展和妨礙更精確的醫學的元兇都是同一個：缺乏鼓勵廣泛使用基因成果指導醫療方案的醫保政策。

不過目前來看，我們在醫藥領域前沿似乎走到了變革節點：美國聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務中心（CMS）宣布會為晚期癌症病人實體瘤的基因測序診斷提供賠付。

CMS表示，「醫保計劃已經確定了會覆蓋那些經過美國食品藥品監督管理局（FDA）批准的實體腫瘤基因變異的測試」。CMS還表示會覆蓋「食葯監局批准的輔助性測試，以及醫生根據測試結果開出的市面上能合法買到的藥品，醫保部門會立即賠付」。這可是個「大新聞」，因為只要主治醫生的遺傳學知識夠先進，對腫瘤的基因測定可以徹底顛覆未來清除腫瘤的治療方案。

醫保賠付方面的變革以及社會對遺傳學方面投資回報率的認同是重大的發展成果。醫用的基因測序的確很貴（比如Foundation Medial公司的一項測試至少要3000美金），不過和抗腫瘤藥物的花費相比小巫見大巫。據近期的賠付數據，每個病人腫瘤藥物平均花費17.1萬美金。更不幸的是，這些昂貴的藥物還不一定起作用。

學術期刊JAMA Internal Medicine2017年11月發表的研究評測了18種政府批准的抗癌症藥物，發現它們並沒有延長病人的生命。只有一種藥物有數據證明它幫病人改善了體能或者減緩了疼痛，兩種藥物似乎還讓病患的日子更不好過。基因測序因此被寄望於幫助病人找到更對症的藥物，讓費用方面變得更合理。40%的人一生中都有可能被查出癌症，所以這是一個很大的市場機會，也是一個很大的臨床機會。

同樣在中國，越來越多的基因檢測項目，被納入醫保政策，無創產前診斷（NIPT）、靶向藥物在很多城市都進入了醫保體系，減輕了負擔。腫瘤的基因檢測也可能很快會在經濟發達地區開始進入醫保。

未來20年內絕大部分美國民眾都會接受基因測序

麗莎·埃爾德森（Lisa Alderson）是通用風投旗下Genome Medical的創始人兼CEO，她有兩個預測：

1. 未來5年內，每個美國癌症病人都會接受基因測試；

2. 未來20年內，絕大部分美國民眾都會接受基因測序。

她第一個預測很有可能實現，因為食葯監局、醫保部門、以及其他醫療機構都在往此方向努力。第二個預測還需時間來證明。目前為止，只有約100萬美國做過基因測序，以後人們會不會一出生就做基因測序？有可能。大規模基因測序的成本還是昂貴的，特別是如果檢測出來問題，也沒有針對這些問題的治療措施。波士頓進行的一項小型研究發現，對50位本沒有測序需要的普通人進行基因測序，導致每個人平均額外增加了350美金的連帶醫療開支，並且沒帶來什麼健康方面的好處。雖然該研究的樣本小，不足以推論到全社會，不過可以設想一下，如果給3億美國人普查會帶來多大的經濟負擔。

未來二十年，醫學肯定會越來越精確，但現在來看，美國醫保覆蓋的人口範圍有下降趨勢，所以基因測序的推動力和阻力並存。如果投資回報率不明顯，別說每個人350美金，美國的醫保體系是不是會站出來為哪怕100美金的人均增額買單都是問題。至於普通的消費者，除了找室友這種無厘頭的理由，還會不會自掏腰包做一個全基因測序，只有等待時間驗證了。

如果說21世紀是屬於生命科技的時代，中國科學家在世界舞台上的演出才剛開始。

科學家們希望找到引發疾病的基因突變或故障，然後最終根據每個人的基因藍圖提供個性化醫療，這個新興領域被稱為精準醫療。

2018年４月５日，國際頂尖學術期刊《細胞》及其子刊公布了「癌症和腫瘤基因圖譜」（TCGA）的「升級版」——泛癌症圖譜（PanCancer Atlas）的研究結果，相關結果以27篇高水平論文呈現，美國國家衛生研究院資助的科學家團隊完成大規模癌症基因組圖譜繪製，他們根據基因變異和表達的相似性，提出可以按照分子類型給癌症「歸類」。研究人員認為，這將為癌症診斷和治療提供新思路。

發表在美國《細胞》雜誌上的研究，對３３種癌症、１萬多個腫瘤病例的基因、表觀遺傳和蛋白質組學變化進行分析，確認約３００種導致癌症的基因，並發現已經獲批的療法覆蓋了超過半數腫瘤病例的基因突變。

中國沒有錯過生命科學發展的黃金時期。早在1999年，中國便加入了人類基因組計劃，承擔1%的測序任務，是參與該計劃的唯一一個發展中國家。此後，中國又參加了國際人類單體型圖計劃，並完成了水稻基因組計劃、家蠶基因組計劃、家雞基因組計劃、第一個亞洲人全基因序列圖譜等多項具有國際先進水平的科研工作，如今在基因組科學方面已走到了世界最前列。

從產業規模來看，中國基因測序市場的增長也將在未來引領全球。在生命科學的時代，一個國家擁有更多的基因資源，能對基因資源進行更好的認知和利用，就有更大的優勢。另外，目前除美國外僅有中國具備測序儀的製造能力，且成本開始領先，這也為中國在基因領域持續引領鋪平了道路。

中國已經將這類科技創新作為國家目標的核心。一項全國性計劃試圖解碼至少100萬國民的基因，四川大學的科學家就是這項計劃的組成部分。這項數十億美元的計劃旨在讓中國迅速到達這個目前由西方主導的領域的前沿。

中國希望到2020年能完成它的數據收集目標，比美國預計本國能實現相同目標的時間早了兩年。北京於2016年3月公布了本國的精準醫療計劃，比美國晚一年多。英國、法國和卡達等國也在推動規模更小的計劃。

參與起草中國這項計劃的科學家詹啟敏說，它有可能令中國到達現代醫學的前沿。

這項計劃的成功可能帶來巨大的公共衛生紅利，它能為患者提供最適合其需要的藥物，從而減少不必要的政府開支。

中國已經開始收集人們的基因樣本，這讓我們居於領先，因為美國仍在為正式啟動該進程進行必要的基礎設施準備。中國14億人口為科學家們提供了巨大的資源，他們主要在研究癌症、心血管疾病和神經系統疾病。研究人員由健康志願者身上分別提取樣本，以便科學家們能夠為不同族群繪製基因藍圖，並了解某個群體是否更易患某種疾病。

在華西醫院，四川大學華西醫院負責這項研究的石虎兵教授的團隊正將精力集中於從結腸癌患者體內提取腫瘤組織和其他樣本。這些樣本包裝在乾冰中，由飛機運往北京，在那裡，其他兩所大學會利用測序儀對它們進行分析。

科學家們將試圖弄清是哪個基因中的哪種突變導致每名患者患病，以便能夠為他們提供個性化的治療藥物。

在基因檢測行業發展的同時，也存在一定的亂象

現在新聞里都在談論基因測序用於醫療，消費者越來越意識到這個重大的突破。以前可能只是有生育問題或者得乳腺癌的病患比較關注，現在遺傳學幫助實現精確醫學的可能性正在上升。

當然，風險與機遇並存。公眾還不能充分理解基因測序對醫學的價值，也沒辦法把醫學上的基因測序和普通民用測序區分開來。現在市場上有超過7萬種基因測試，而且每天都有幾種新測試冒出來，其繁衍速度就像矽谷里「區塊鏈」火熱一樣。

更糟的是，就和早期互聯網一樣，這一行業還充滿了江湖騙子。無數公司聲稱能夠為你定製基因食譜，找到適合你味蕾的紅酒，查看你孩子以後是不是個體育天才……這裡面有多少真正的科學含量存疑。其中有一家名為SpareRoom.com的公司甚至宣稱能夠利用唾液中提取的DNA幫你找到最合適的室友。

斯坦福的一位教授受不了這些荒謬的測試，於是自己弄了一個更惡搞的公司來嘲諷這個亂象，叫做「遺傳學是與非」（Yes or No genomics）。他的公司號稱只要199美金就可以查看你是不是有基因突變，基因測試的工具是一個萬花筒。

消費者不太情願購買自費醫療產品，所以嚴肅的醫療測試或許還不如這些瘋狂的測試更受歡迎。瑞銀集團的數據稱，全世界只有萬分之四的人口做過基因測試，如果只看美國，比例是萬分之八，民眾好像對基因測試沒那麼大的熱情。這份數據預計，越來越多的人會願意進行基因測試，但很多人的動因是為了解自己得心臟病或者老年痴呆的概率，而這並不是做基因測序的最佳動因，除非你的心血管狀況特別糟糕（只有約5%的心血管疾病有遺傳因素）。

美國的消費基因檢測經歷了禁止到部分產品被認可的過程

2013 年 11 月，FDA 要求 23andMe 下架所有關於疾病風險評估的服務與廣告。原因是 FDA 認為，23andMe 不能證明測試的準確性。直到 2015 年，在 23andMe 給出一系列的證明之後，FDA 同意 23andMe 提供關於 36 種疾病的攜帶狀態分析（有沒有相關突變，而不是患病概率)。

2017年4月，美國 FDA 批准了 23andMe 個人基因組服務遺傳健康風險（Genetic Health Risk, GHR）檢測用於 10 種疾病或病症的檢測。這是 FDA 批准的首個直接面向消費者（DTC）的檢測，它可以提供有關個人對某些醫學疾病或病症的基因傾向信息，這有助於個人調整生活方式或提醒個人向醫療保健專業人員進行溝通。

2018年03月，美國食品和藥物管理局（FDA）近日批准了來自美國知名基因檢測公司23andMe的第二款直接面向消費者（DTC）的健康相關基因檢測產品，這款產品用於檢測女性罹患乳腺癌和卵巢癌的風險是否升高。

基因治療領域— 中國已領先美國

2012年，來自美國和奧地利的科學家共同改進了CRISPR-Cas9系統，並在其發表的研究論文中預示：CRISPR可作為一種高效而特異的RNA介導的基因編輯工具。2013年，張鋒等人利用CRISPR進行哺乳動物細胞的基因編輯，開啟了CRISPR作為可編程的基因編輯工具的新紀元。

作為CRISPR技術的領先者，美國尚未批准將其應用於人體試驗，不過中國對此的監管限制卻較少，也因此成為了第一個將CRISPR用於人體試驗的國家。

2016年7月，四川大學華西醫院腫瘤學教授盧鈾團隊宣布將開展「全球第一例」CRISPR–Cas9基因編輯人體臨床試驗，同年10月28日，首名癌症患者接受了經CRISPR技術改造的T細胞治療5；又有報道稱，早在2015年，位於安徽合肥的解放軍第105醫院就已經開始了CRISPR人體試驗。

2017年3月，杭州市腫瘤醫院院長吳式琇也開始嘗試利用基因編輯技術治療癌症患者。1月21日，美國《華爾街日報》（WallStreet Journal）發表長文，評論了中國率先開始基因編輯人體試驗之舉，其中對吳式琇的試驗進行了報道。

相比之下，美國計劃開展基因編輯人體試驗的時間其實並不算晚，但審核流程卻更為嚴格。研究人員必須首先獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批准，才能進行人體試驗。

基因科技改變醫療行為和健康管理的過程將是一個漫長的選擇歷程，去其糟粕，取其精華，逐步替代現有的醫療措施，在疾病發生的根源找辦法、向個性化針對性前進。在這一過程中，中美之間圍繞基因檢測、基因治療和精準醫學的競爭也將持續不斷。

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