關於糖尿病的重要認知

1、基本概念

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是以高血糖為特徵的代謝性疾病，高血糖系胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。

2、流行病學

（1）世界各地都有，發病率逐年上升。

（2）目前全球約有3.82億成年人患有糖尿病（不包括不知道已經患有糖尿病的隱性患者），中國糖尿病患者人數高達1.14億，全世界每三到四個糖尿病患者就有一位來自中國。

（3）在中國，60歲以上的人群中，有約20%患有糖尿病，另有約20%是糖尿病的後備軍。更糟糕的是，100個人中只有1/3的人知道自己有病，有病的人去治療的只有1/4，治療控制好的只有40%，控制的不好就導致了糖尿病併發症的增加。

3、主要分類

（1）Ⅰ型糖尿病(DDM)：原名胰島素依賴型糖尿病，多發生在兒童和青少年，大多

（2）Ⅱ型糖尿病(NIDDM)：原名非胰島素依賴型糖尿病、成人發病型糖尿病，多在35～40歲之後發病，發病率約佔患者總數的90%；常見於中老年人，肥胖者發病率高，常伴有高血壓，血脂異常、動脈硬化等疾病；起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗確診，血清胰島素水平早期正常或增高，晚期低下；患者體內產生胰島素的能力並非完全喪失，有的患者體內胰島素甚至產生過多，但胰島素的作用效果較差，因此患者體內的胰島素是一種相對缺乏，可以通過某些口服藥物刺激體內胰島素的分泌，但到後期仍有患者需要使用胰島素治療。

（3）繼發性糖尿病：由於已知的原發病所致的慢性高血糖狀態，糖尿病是這些原發疾病的一種併發症，一般而言，在原發病得到根治後，繼發性糖尿病可以痊癒。

（4）妊娠期糖尿病：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，發病率不足20%；妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現糖尿病，發病率佔80%以上；患者糖代謝多數於產後能恢復正常，但將來患Ⅱ型糖尿病的機會增加；糖尿病孕婦的臨床經過複雜，對母兒均有較大危害，必須引起重視。

Ⅰ型糖尿病與Ⅱ型糖尿病區別

4、發病原因

（1）遺傳因素：Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均存在明顯的遺傳異質性：糖尿病存在家族發病傾向，1/4～1/2患者有家族史，至少有60種以上的遺傳綜合征伴有糖尿病；Ⅰ型糖尿病有多個DNA位點參與發病，以HLA抗原基因中DQ位點多態性關係最為密切；Ⅱ型糖尿病明確的基因突變主要有胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。

（2）環境因素：Ⅰ型糖尿病患者存在免疫系統異常，在某些病毒如柯薩奇病毒、風疹病毒、腮腺病毒等感染後導致自身免疫反應，破壞胰島β細胞。進食過多、體力活動減少導致的肥胖是Ⅱ型糖尿病最主要的環境因素，使具有Ⅱ型糖尿病遺傳易感性的個體容易發病。

5、臨床表現

（1）多飲、多尿、多食和消瘦（體重減少）：嚴重高血糖時出現典型的「三多一少」癥狀，多見於Ⅰ型糖尿病，發生酮症或酮症酸中毒時「三多一少」癥狀更為明顯。

（2）疲乏無力，肥胖：多見於Ⅱ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病發病前常有肥胖，若得不到及時診斷，體重會逐漸下降。

6、伴有糖代謝異常的常見疾病

（1）肝臟疾病：肝硬化患者常有糖代謝異常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐後血糖迅速上升，病程長者空腹血糖也可升高。

（2）慢性腎功能不全：可出現輕度糖代謝異常。

（3）應激狀態：許多應激狀態如心腦血管意外、急性感染、創傷、外科手術都可能導致血糖一過性升高，應激因素消除後1～2周可恢復。

（4）多種內分泌疾病：肢端肥大症、庫欣綜合征、甲亢、嗜鉻細胞瘤及胰升糖素瘤等多種疾病可引起繼發性糖尿病，除血糖升高外，尚有其它特徵性表現。

7、併發症

糖尿病的併發症可達百種以上。糖尿病患者死亡率最高的為心腦血管病變佔50%，其次是腎病為10%以上。糖尿病患者95%以上並發視網膜病變，是四大致盲原因之一。糖尿病造成的截肢占非外傷性截肢的85%以上。常見併發症包括：

（1）腸胃功能紊亂：大便干稀不定。

（2）眼病：視力模糊，眼底出血，視網膜病變及脫落，白內障。

（3）腦血管病：腦動脈硬化，腦出血，腦血栓，失眠。

（4）心血管病：冠心病，心律不齊，心跳過速。

（5）腎病：尿蛋白，腎炎，腎衰，尿毒症。

（6）神經末梢病變：手腳麻木，發涼，神經疼，關節疼。

（7）糖尿病足：下肢潰瘍，壞疽。

8、檢查指標

（1）血糖：有明顯「三多一少」癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷；無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值；可疑者需做75g葡萄糖耐量試驗。

（2）尿糖：血糖濃度超過腎糖閾（160～180毫克/分升）時尿糖陽性，腎糖閾增高時即使血糖達到糖尿病診斷時可能呈陰性，故尿糖測定不作為診斷標準。

（3）尿酮體：是丙酮、乙醯乙酸和β-羥丁酸三種不同成分的總稱，它們是體內脂肪代謝的中間產物，酮症或酮症酸中毒時尿酮體陽性。

（4）糖基化血紅蛋白（HbA1c）：是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結合的產物，反應不可逆，水平穩定，可反映取血前2個月的平均血糖水平，是判斷血糖控制狀態最有價值的指標。

（5）糖化血清蛋白：是血糖與血清白蛋白非酶促反應結合的產物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。

（6）血清胰島素和C肽水平：反映胰島β細胞的儲備功能，Ⅱ型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正常或增高，隨著病情的發展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。

（7）血脂：糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時尤為明顯，表現為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低。

（8）免疫指標：胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體是Ⅰ型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標，其中以GAD抗體陽性率高，持續時間長，對Ⅰ型糖尿病的診斷價值大，在Ⅰ型糖尿病患者的一級親屬中也有一定的陽性率，有預測Ⅰ型糖尿病的意義。

（9）尿白蛋白：放免或酶聯方法可靈敏地檢出尿白蛋白排出量，早期糖尿病腎病尿白蛋白輕度升高。

9、確診標準

（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐後血糖≥11.1mmol/L。

（2）沒有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐後血糖≥11.1mmol/L，重複測定數據仍達以上水平的。

（3）沒有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐後血糖≥11.1mmol/L，糖耐量實驗2小時血糖≥11.1mmol/L。

10、排除標準

（1）糖耐量2小時血糖7.8-11.1mmol/L之間，為糖耐量受損。

（2）空腹血糖6.1-7.0mmol/L為空腹血糖受損。

（3）餐後血糖

11、治療方法

（1）一般治療

①教育：讓患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰勝疾病的信心，根據每個患者的病情特點制定恰當的治療方案。

②自我監測血糖：隨著小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據血糖水平隨時調整降血糖藥物的劑量；Ⅰ型糖尿病進行強化治療時每天至少監測4次血糖（餐前），血糖不穩定時要監測8次（三餐前、後、晚睡前和凌晨3:00）；強化治療時空腹血糖應控制在7.2 mmol/L以下，餐後兩小時血糖小於10mmol/L，HbA1c小於7%；Ⅱ型糖尿病患者自我監測血糖的頻度可適當減少。

（2）運動治療

增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質量；運動的強度和時間長短應根據病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運動量和病人感興趣的項目。運動形式可多樣，如散步、快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。

（3）藥物治療

①口服藥物治療：磺脲類藥物（Ⅱ型DM患者經飲食控制、運動、降低體重等治療後，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物），雙胍類降糖葯（Ⅰ型糖尿病用胰島素治療病情不穩定，肥胖型Ⅱ型糖尿病單用飲食治療效果不滿意者，Ⅱ型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，Ⅱ型糖尿病繼發性失效改用胰島素治療時），α葡萄糖苷酶抑製劑（Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病均可使用，與磺脲類、雙胍類或胰島素聯用，如伏格列波糖餐前、阿卡波糖餐前即刻口服），胰島素增敏劑（可單用，也可與磺脲類、雙胍類或胰島素聯用），格列奈類胰島素促分泌劑（瑞格列奈為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進餐不服）。

②胰島素治療：胰島素製劑[動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；短效、中效和長效胰島素，已製成混合製劑（諾和靈30R、優泌林70/30）]，Ⅰ型糖尿病需要用胰島素治療，需經常調整劑量，Ⅱ型糖尿病口服降糖葯失效者，最大不良反應為低血糖。

（4）飲食治療

各種類型糖尿病治療的基礎，部分輕度患者單用可控制病情。

①總熱量：需要量要根據患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定；兒童、青春期、哺乳期、營養不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應酌情增加總熱量；肥胖者要嚴格限制總熱量和脂肪含量。

②碳水化合物：碳水化合物每克產熱4千卡，是熱量的主要來源，應佔總熱量的55%～65%。

③蛋白質：蛋白質每克產熱4千卡，佔總熱量的12%～15%，糖尿病腎病者應減少蛋白質攝入量。

④脂肪：脂肪每克產熱量9千卡，約佔總熱量25%，一般不超過30%；動物脂肪主要含飽和脂肪酸，植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應以植物油為主。

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