是葯三分毒，那麼藥物性肝損傷怎麼辦？

葯能救人也能傷人，據說有超過1100種藥物可能引起藥物性肝損傷。

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是目前臨床上比較常見的肝臟疾病之一，發病率逐年上升，僅次於病毒性肝炎、脂肪性肝病。據世界衛生組織統計，DILI已成為全球病死原因的第5位。DILI約佔所有藥物不良反應的3%~9%，占肝炎患者的10%。近年來，隨著新葯的不斷出現、臨床用藥種類的不斷增加、中草藥的廣泛應用，DILI的發病率也隨之增多。

一

引起藥物性肝損傷的藥物有哪些

據國內外報道，有超過1100種藥物可能引起DILI，研究顯示，中草藥和膳食補充劑分別佔DILI的16%和20%。據統計，我國導致DILI的藥物以中藥為主，而西方國家中引起DILI的最常見物質為抗微生物葯、草藥及食品添加劑。目前研究顯示常見引起肝損傷的藥物有：

二

DILI的發病機制

藥物所致的肝損傷取決於兩方面的因素：一方面是藥物及其活性代謝產物本身對肝細胞主要結構產生直接毒性作用；另一方面是機體對藥物的特異質反應，而遺傳因素、年齡、性別、免疫因素、基礎疾病等均可影響其特異質反應。

三

DILI的分型

1

依據DILI的病程，分為急性DILI和慢性DILI。我國2015年《藥物性肝損傷診治指南》指出：急性DILI指發病6個月以內肝功能恢復到發病前水平，通常起病急，肝功能恢復較快；DILI發生6個月後，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持續異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據為慢性DILI。

急性DILI包括急性肝細胞損傷型、急性肝內淤膽型、混合型、亞臨床型肝損傷等。

慢性DILI包括慢性肝炎型、慢性肝內淤膽型、慢性脂肪肝型、肝血管病變型、肝纖維化和肝硬化、良惡性腫瘤等。

2

根據Zakim分型標準分為：

(1)肝細胞性損傷：主要表現為血清ALT水平明顯升高，其臨床診斷標準為血清ALT升高至少超過正常值上限2倍，血清ALP正常或ALT/ALP升高倍數比值≥5;

(2)膽汁淤積性損傷：主要表現為ALP水平升高較為明顯，其臨床診斷標準為血清ALP水平超過正常值上限2倍，血清轉氨酶正常或ALT/ALP升高倍數比值≤2;

(3)混合性損傷：血清ALT和ALP水平同時升高，其中ALT升高必須超過正常值上限2倍，ALT/ALP升高倍數比值在2～5之間。

四

治療

DILI目前尚無特效療法，關鍵是早發現、早停葯，並特異性的給予保肝解毒藥物，其治療基本原則是停止用藥、查明原因、對症支持治療。

1、停止應用致病藥物

DILI治療的關鍵是及時停止引起肝損傷的藥物。有研究指出DILI一旦確診應及時停用肝損傷相關的藥物，而且也應儘可能避免使用同一生化家族的藥物。絕大多數患者停葯後可恢復，少數發展為慢性，僅有極少數進展至肝衰竭。

美國FDA於2013年制定了藥物臨床試驗中出現DILI的停葯原則。出現下列情況之一應考慮停用肝損傷藥物：

（1）血清ALT或AST＞8ULN；

（2）ALT或AST＞5ULN，持續2周；

（3）ALT或AST＞3ULN，且TBIL＞2ULN或INR＞1.5；

（4）ALT或AST＞3ULN，伴逐漸加重的疲勞、噁心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發熱、皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多（＞5％）。

上述原則適用對象為藥物臨床試驗受試者，且有待前瞻性系統評估，因此在臨床實踐中僅供參考。

2、檢查原因

檢查患者體質，尋找發生DILI的主要原因。

3、促進體內藥物清除

應用催吐、洗胃、導瀉、藥用碳吸附、利尿等方法早期清除體內藥物。

4、一般治療

卧床休息，加強支持治療，密切監測肝功能、凝血等指標。

5、保肝藥物的使用

臨床上，指導保肝藥物選擇和使用的指南很少，常基於藥物作用機理和臨床經驗選用。各類保肝藥物作用機制不明確，但顯示一定的臨床療效，有的藥物兼有多種保肝作用。結合說明書中主要作用分類，總結出各類保肝藥物有7大類：

6、人工肝支持治療

人工肝支持治療，包括血液透析、血液濾過、血液/血漿灌流、血漿置換等，可清除體內毒性藥物及其代謝產物，對DILI療效顯著。

7、肝移植

重症DILI、肝衰竭患者，對預期可能發生死亡的高危患者，對出現肝性腦病和嚴重凝血功能障礙的ALF/SALF，以及失代償性肝硬化，可考慮肝移植肝移植。

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