不同期Stanford B型胸主動脈夾層腔內修復術後療效及主動脈重塑的臨床研究

健康 04-12

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胸主動脈夾層是指胸主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態。Stanford B型胸主動脈夾層的發病率較A型要低很多，但是該病一旦發生，其兇險程度往往高於心肌梗死、腦梗死、惡性腫瘤等，且複發率高、五年生存率低。臨床上按照疾病發病時間將B型主動脈夾層分為急性期（小於2周）、亞急性期（2周至3月）、慢性期（超過3個月）。隨著醫學技術的不斷發展，主動脈夾層腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已經逐步取代了傳統的開胸手術，成為主動脈夾層的首選治療方法。但有臨床研究顯示，過早的對B型胸主動脈夾層給予血管內介入治療，會出現新的逆行性夾層，加重患者病情，帶來嚴重的後果。

為探究TEVAR介入治療的最佳時期，玉溪市人民醫院暨昆明醫科大學第六附屬醫院肝膽血管外科主要對亞急性期和慢性期Stanford B型主動脈夾層患者行腔內修復術後的療效進行分析研究，並觀察主動脈重塑的結構性特徵。

結果發現，兩組患者術後內漏、逆行性主動脈夾層和截癱等併發症發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但亞急性期患者假腔內血栓完全吸收率高，而慢性期患者假腔內血栓形成不良。胸主動脈重塑情況用真腔/主動脈直徑比（TLi）和假腔 / 主動脈直徑比（FLi）表示，研究顯示，術前兩組患者兩項指標的差異無統計學意義（P＞0.05），術後兩組TLi均有所提高，FLi 都比術前有所降低，但亞急性組患者的兩項指標改善均較慢性組患者明顯，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

腔內修復術治療B型胸主動脈夾層後的主要併發症有內漏、逆行性主動脈夾層和截癱等。內漏是腔內修復術最常見的併發症之一，指術後由各種原因引起的假腔內血流灌注的現象，其最大的危害是使假腔持續增大，甚至破裂。本研究中10例內漏均為Ⅰ型內漏，又稱附著點內漏，即主動脈血流從支架附著點持續流入假腔引起的內漏，主要原因是支架與主動脈壁貼合不良，多見於主動脈弓角度銳利、破口過大、錨定區過短、假腔過大等情況。截癱主要是因為術後脊髓缺血產生的神經系統的嚴重併發症，陳麗等報道截癱發生率為3%左右，可由移植物覆蓋主動脈的長度過長、髂動脈路徑損傷供應脊髓的血管、胸主動脈粥樣斑塊脫落堵塞動脈等引起脊髓血供不足而導致發生。術後要密切監測患者動脈血壓，必要時給予升壓處理，保證脊髓的血供，同時還要密切觀察患者肢體感覺和運動等神經系統功能，以降低截癱的發生率。逆行性主動脈夾層即再發A型夾層，是TEVAR最嚴重的併發症，由術後夾層逆行撕裂累及升主動脈而形成，可因動脈破裂、心臟壓塞等導致患者死亡。可能與手術器械損傷動脈內膜、移植物口徑過大或放置位置不合理造成動脈內膜損傷等有關，此外，如馬方綜合征（Marfan syndrome）等患者可存在先天性主動脈壁薄弱，增加了再發 A 型夾層的發生機率。本研究結果顯示無論是亞急性期還是慢性期實施手術，三大併發症的發生率並無明顯差異，所以只有盡量避免術前、術中和術後的各種不良因素，來減少併發症的發生。

對於TEVAR的療效評價，以往大多將術後假腔內血栓形成作為最佳評價指標，但近年有學者提出將假腔消失（即假腔內血栓完全吸收）作為最佳結果。TEVAR的原理是利用覆膜支架封閉夾層近端的裂口，使假腔內壓力減小、腔內血栓化並機化吸收，從而改善真腔受壓，恢復正常功能。TEVAR術後假腔的轉歸可分為3類：假腔部分血栓形成、假腔完全血栓形成、假腔消失。慢性患者夾層長時間得不到有效治療，隨著進入假腔內的血流量逐漸增加，假腔的直徑也逐漸增大，在封閉夾層入口後，假腔內血栓形成也較多，而且由於時間較長，部分血栓已纖維機化，必然會影響主動脈壁的重塑；急性期患者動脈壁及內膜處於炎症反應狀態，組織水腫，放入移植物後不易完全血栓化，也不利於主動脈的重塑；而亞急性期患者動脈炎症反應有所減退，水腫減輕，假腔內血栓也未來得及機化，植入支架後，假腔內易完全血栓化，有利於主動脈的重塑。本研究用TL直徑的增加和FL直徑的縮小來表示胸主動脈重塑情況，結果顯示亞急性期行TEVAR治療後TL直徑增加和FL直徑縮小更明顯，且假腔完全吸收率高。

綜上，雖然亞急性期實施TEVAR手術並不能降低術後併發症的發生，但可以更好地促進主動脈的重塑，有利於血管功能的恢復，取得了更好的臨床效果，具有較高的臨床價值。

選自：劉明輝，李興東，李世傑，付江華.不同期Stanford B型胸主動脈夾層腔內修復術後療效及主動脈重塑的臨床研究[J]. 血管與腔內血管外科雜誌，2017 ，3（5）：944-946.

來源｜醫學空間戰略合作伙伴《血管與腔內血管外科雜誌》，2017 ，3（5）：944-946.，轉載請標明出處。

不同期Stanford B型胸主動脈夾層腔內修復術後療效及主動脈重塑的臨床研究