醫生副高職稱論文發表

　　醫生副高職稱論文發表篇一

淺議醫生基本功在臨床決策中的作用

摘要:針對醫生基本功在醫學科學飛速發展的今天有何作用的困惑 ,闡述了詳盡的病史採集、全面而準確的體格檢查、合理而科學地選擇實驗室及輔助檢查對臨床決策的重要意義。醫生只有將基本理論、基本技能、基礎知識、道德修養、分析問題、解決問題的能力和水平作為立足之本 ,才能不斷提高臨床決策水平。

Comment Superf icially on the Affection of Doctor Basic Skill On Cl inical Strate gic Decision

ZHAO Gang , HUA N G Zhen2jie. Fi rst A f f il iated Hospi tal of Dal ian Medical Universi ty , Dal ian116011 , ChinaAbstract :According to the nonplus in action of doctor is basic skill on s peedy medical development today , the greatsignificance forclinical st rategic decision is stated in collection of disease history , complete and accurate physicist examination, selecting scientifi2cally laboratory and subsidiary test . If doctors take it as the foundation that of basic theory , basic technology ,basic knowledge ,bet ter characterization , ability and standard of analysis and decision , there will be gradually advancement inmedical decision level .

Key Words :doctor basic skill ,disease history ,physicist examination ,clinical st rategic decision

隨著社會的進步、醫學科學的發展 ,對疾病的診斷手段和方法日益增多 ,使疾病的診斷水平和準確性大幅度提高。作為臨床醫生 ,如何做出最科學、合理的臨床決策 ,是對醫生基本功的一個挑戰。

1 醫生基本功在臨床決策中的作用

1. 1 正確的病史採集決定了臨床決策的方向病史和(或)癥狀是病人就診的最主要原因 ,是疾病的表象 ,也是診斷疾病的依據之一。

病史是通過醫生與患者或家屬提問與回答所獲得的疾病發生與發展過程的病人資料。詳盡而完整的病史可以解決大約半數以上的診斷問題。在病史的採集中 ,對不同的病人應採取不同的方式 ,應根據不同病人或家屬的心理狀態 ,運用問診技巧以獲得最真實、最全面的病

人資料 ,為臨床決策確定方向。

對於急症病人 ,要當機立斷 ,應抓住主要問題 ,在最短的時間內做出臨床決策 ,選擇最簡單、最有特異性的輔助檢查方法作為診斷或排除診斷的依據。對於焦慮與憂傷、憤怒與敵意、文化程度低下或語言障礙病人 ,要有耐心、同情心和控制患者情緒的能力 ,語言應通俗易懂 ,態度要不卑不亢 ,對重要的病史要重複及核實。

對待多話與嘮叨、多種病症並存的患者 ,應學會巧妙打斷、重點追問、抓住關鍵、去除精神因素的誤導等方法 ,以獲得有價值病史資料。如何採集病史 ,去偽存真 ,抓住主要問題 ,做出正確的臨床決策 ,這是對醫生問診技巧、分析問題、思維邏輯、文化修養、醫學知識等綜合能力的檢驗。如:患者自述有腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、①大連醫科大學附屬第一醫院遼寧大連 116011食欲不振、乏力、雙下肢「抽筋」、口渴等諸多癥狀 ,如果在追問病史中發現其嘔吐物為「隔宿食」,就應考慮該患者這些癥狀主要是由於上消化道梗阻引起的;腹瀉病人同時伴有關節痛、皮膚紅斑、口腔潰瘍、眼部疾患等腸外表現 ,就要考慮有炎症性腸病的可能 ,而不是簡單的一般性腸炎。有水平的醫生可以通過病史採集結合基礎醫學知識 ,從病理生理、病理解剖的深度去認識疾病的本質 ,做出初步診斷 ,明確進一步診療方向。

有經驗的分診人員通過簡單問診 ,可以在短時間內將患者準確地送到專科醫生手中。因而 ,病史採集是臨床決策的基礎 ,決定了臨床決策的方向。

1. 2 體格檢查是臨床決策的重要依據體格檢查是醫生運用自己的感官或藉助於傳統的檢查器具了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法 ,其目的是收集患者有關健康的正確材料。其基本方法有五種:即視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。體格檢查方法、結果的正確與否 ,檢查的是否全面 ,直接關係到收集患者的資料的正確與否 ,對醫生做出正確的臨床決策有著十分重要的影響。

對於急症病人 ,生命體征(即:體溫、脈搏、呼吸、血壓、 )的檢查十分重要 ,不同疾病、不同病期 ,其生命體征有不同的特點。如:失血性休克早期 ,變化最早的是脈搏增快 ,高血壓病人出血後血壓可能在正常範圍;昏迷病人 ,伴有血壓增高可能是高血壓腦病 ,而血壓降低則可能是各種原因的休克;呼吸減慢的昏迷病人要考慮嗎啡、巴比妥類、有機磷、蛇咬傷等引起的呼吸中樞抑制 ,而伴有深大呼吸的病人則要考慮有無糖尿病酮症酸中毒;伴有脈搏過緩的昏迷病人則要考慮有無顱內高壓、房室傳導阻滯以及嗎啡、毒蕈等中毒。生命體征的檢查 ,對醫生在短時間內做出初步診斷、估計病情、及時有效的搶救等臨床決策有著十分重要的意義。在臨床決策中 ,體格檢查是重要依據之一。針對病史進行全面系統的體格檢查 ,可以解決大部分臨床診斷問題[1 ]。

邊查邊問 ,邊想邊查 ,驗證核實 ,融會貫通 ,是保證資料的完整性、真實性和準確性的最好方法。有時發現一個陽性體征 ,就可以做出一個比較準確的臨床診斷 ,如:勞累後心悸氣短的病人 ,在心臟的二尖瓣聽診區聽到舒張期雜音 ,就可以初步做出二尖瓣狹窄的診斷 ,如果是收縮期雜音 ,則可能是存在關閉不全;腹痛病人 ,Muphy征陽性 ,說明膽囊存在疾患 ,而 McBurney 點的壓痛 ,則是闌尾炎診斷的最重要證據[2 ];腹部靜脈曲張的血流方向的確定 ,是鑒別門脈高壓和下腔靜脈阻塞的最好方法。全面細緻的全身體格檢查有時還可以做出病因診斷 ,如:胸背部的皮膚檢查可以發現是由帶狀皰疹引起的胸痛;突發胸痛伴呼吸困難的病人 ,進行雙下肢檢查 ,可以發現由於下肢血栓引起的肺梗塞的證據。對於複診病人 ,觀察體征的動態變化 ,可以對前一次臨床決策的正確與否進行評價。如:發燒病人體溫的下降、腫大器官的恢復、壓痛部位的減輕或消失 ,都表明了病情在好轉 ,說明診斷正確 ,治療有效。

然而 ,一個不全面、錯誤的體格檢查結果 ,可以導致一個錯誤的臨床決策 ,造成誤診、漏診及治療原則錯誤等嚴重的後果。如:對有心功能不全的血壓下降的病人 ,如果沒有進行心、肺部的認真檢查即進行大量補充血容量的治療 ,其後果可能是加重心臟負擔 ,而使病情加重;房顫病人不做甲狀腺的相關體查就可能遺漏甲亢的診斷;發燒病人沒有注意皮膚改變就可能使某些傳染病診斷延誤;胸痛病人沒有進行腹部檢查 ,肝、膽、胰、脾等器官的嚴重疾病就可能被忽視;而腹痛病人不進行全面的心肺檢查 ,則可能將心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏診 ,貽誤搶救時機 ,從而給病人造成終身遺憾。

總之 ,體格檢查是醫生獲得病人客觀健康情況資料最直接、最快捷的途徑。醫生的醫德修養、基礎知識、基本技能、臨床經驗等綜合素質決定了體格檢查結果的準確性、真實性和完整性。一個完整、準確的體格檢查結果 ,是醫生診斷疾病、選擇進一步檢查方法和制定治療原則等臨床決策的重要依據。

2 實驗診斷和輔助檢查對臨床決策的影響

2. 1 諸多因素影響著實驗室和輔助檢查結果實驗室及輔助檢查結果受多種因素影響。標本採集方法是否正確、設備儀器的準確性和檔次、試劑質量和穩定性、操作人員是否規範、診斷人員的認知水平等 ,都將影響著檢查結果的準確性。

如:許多血液檢查結果往往受到進食或標本存放條件的影響;細菌培養必須在無菌環境下進行 ,否則會出現假陽性;病理的陽性率取決於取材部位 ,否則會出現假陰性;不同水平的放射科醫生對同一個佔位性病變可以做出不同的診斷等等。因而 ,對於一個檢查結果要結合臨床進行認真、客觀的分析 ,這就需要醫生有紮實的基本功。對於支持或驗證臨床診斷的檢查結果可以作為疾病診斷依據之一 ,對於不符合臨床診斷的檢查結果 ,要認真查找原因 ,首先要除外非疾病原因引起的誤差 ,再結合病人的客觀情況做出合理解釋 ,必要時應複查驗證。

2. 2 合理選擇實驗室及輔助檢查方法實驗室和輔助檢查是醫生根據病史、體檢提出的初步診斷選擇的必要的檢查 ,以確定、補充、修正診斷或排除診斷。醫生在部署檢查項目時 ,應注意檢查的適應症、敏感性、特異性、準確性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素 ,應根據病人的實際情況(如:病情、神志情況、經濟狀況等)和檢查方法的特點合理科學地選擇實驗室和(或)輔助檢查。

對於急症病人應遵循簡單、快捷、安全、特異性強的原則 ,在最短時間內獲得最可靠的檢查依據。如:急性胸痛病人 ,根據病史和體檢 ,首選心電圖和胸部透視檢查就可能初步對危及生命的心臟病或氣胸做出或排除診斷 ,而首選超聲或 CT檢查 ,則可能貽誤戰機 ,失去搶救生命的最佳時機;急性腹痛病人 ,最常見、也最危險的是急腹症 ,根據病史和體檢選擇血常規、尿常規、澱粉酶、腹部透視(腹片) 、腹穿等檢查 ,就基本可以做出或排除臟器穿孔、胰腺炎、泌尿繫結石、內臟破裂、膽道疾病和消化道梗阻等急腹症的診斷。對於已經做出臨床診斷 ,需要進一步驗證診斷的實驗室和輔助檢查的部署 ,應堅持選擇特異性好、敏感性強、安全性高、費用低、由簡到繁的原則 ,最大限度地減輕病人心身和經濟負擔。如:臨床考慮冠心病就應該首選心電圖、 CT 冠狀動脈成像檢查 ,再考慮做 DSA 冠狀動脈造影 ,而瓣膜病則應首選心臟超聲檢查;黃疸病人行血常規、尿常規、肝功能及超聲檢查 ,則可以基本確定其黃疸性質 ,為病因診斷選擇檢查方法明確方向。

總之 ,選擇檢查方法恰當與否和對檢查結果判斷水平也是對醫生基本功的檢驗。醫生採集的病史和體檢的質量直接影響到輔助檢查結果的陽性率 ,因而 ,醫生部署的檢查其陽性率反映了醫生的醫療技術水平。對於檢查結果 ,要根據病人情況具體問題具體分析 ,要熟悉檢查的基本原理 ,對檢查結果應進行客觀、科學地評價 ,以確定其合理性和臨床價值。綜上所述 ,科學的臨床決策取決於醫生對病人客觀資料的掌握和分析問題、解決問題及臨床思維能力 ,不是先進的醫療設備儀器所能取代的。

詳盡的病史採集、全面而準確的體格檢查和合理的實驗室及輔助檢查的選擇 ,是獲得病人客觀資料最重要的途徑 ,醫生的基本功決定了所收集病人資料的完整性、真實性和準確性。

一個合理的臨床決策不僅可以提高病人的救治水平 ,還可以最大限度地降低醫療費用 ,減少醫療資源浪費。因而 ,加強醫生基本功訓練 ,對提高臨床決策和醫療技術水平、合理利用醫療資源、降低醫療費用有著十分重要的意義。

參考文獻

[ 1 ] 陳文彬.診斷學[M] .北京:人民衛生出版社,2002 :571.

[ 2 ] 吳在德.外科學[M] .北京:人民衛生出版社,2002 :539.

臨床醫生在輸血風險控制方面的作用

摘要：輸血是臨床治療患者的重要手段之一，輸血有風險已不是一個簡單的醫療事故問題，隨著艾滋病的蔓延，輸血風險現已成為一個嚴重的社會問題，如何合理用血、控制輸血風險是臨床醫生不可忽視的問題，下面就臨床醫生經常遇到的問題和個人的看法歸屬如下：

1輸血的風險

輸血治病救人，並非百益而無害，只是一種矛盾的沿化過程。①異體輸血可引起機體的免疫反應：凡來自異體的非己物質，並能引起免疫應答的均可視為抗原物質。大量的異體輸血，實際上是大量異體抗原的輸入，對患者的免疫系統是一個損壞，引起移植物抗宿主持人病;對患者的病程可延遲，易引起腫瘤的複發，對患者的愈後不利;②各類經血液傳播的傳染病的存在，一旦出現對患者和醫療單位均不利;③患者嚴重創傷後機體立即出現白細胞、巨嗜細胞激活和炎性介質釋放，而庫血中含有複雜的細胞毒性因子和炎性介質，如ΙL-6、ΙL-8、TNF等，由於這些毒性物質隨著全血或成分血的輸入，有可能加重對嚴重患者的打擊。輸血量越大，併發症越多，多器官衰竭發生率和死亡率也越高。因此，提高輸血風險意識、改變舊的輸血觀念、嚴格掌握輸血指征，這對臨床醫生來說十分必要。

2合理選擇成分血

成分輸血是降低輸血風險的重要措施[1]。輸血醫學發展到今天，全血僅用於血容量不足伴有進行性失血的休克患者，全血已是製備成分血的原料;醫生直接給患者輸注全血既不合理，也是對血液資源的浪費。目前國外細胞成分中以紅細胞用量最大，白細胞用量日益減少，血小板用量不斷上升。非細胞成分中以白蛋白用量最大，血漿用量逐漸減少。我國起步比國外晚10多年，這幾年雖然發展較快，但發展很不平衡。許多大中城市的成分輸血比例已超過80%，這與臨床醫生的積極配合是分不開的。成分輸血一方面可以增加患者有效成分的輸入量，提高治療效果;另一方面成分輸血可以減少非治療成分血的輸入量，減少輸血傳播疾病的發生。由於病毒在血液的各種成分中不是均勻分布的，因而各種成分傳播病毒的危險性並不一樣。白細胞傳播病毒的危險性最大，血漿次之，紅細胞和血小板相對較安全。如貧血患者，不輸注全血而輸注紅細胞，避免了大量輸入不必要的血漿，減少了感染病毒的危險性，相對降低輸血風險。成分輸血是當前輸血技術發展的總趨勢，也是輸血現代化的重要標誌之一。同時要增強臨床醫生對血站的指導作用，積極開展輸血研究，引導血站分離出更適合患者治療的成分血，滿足患者的需求。

3積極推廣自體輸血

臨床醫生應對受血者應加強保護意識，如需輸血，在身體條件許可的情況下，應提倡用自身輸血，自身輸血最安全。這是一種將患者自己預先貯存的血液輸還給自己，或將自己在手術中的失血過濾後"回收"使用的方法。這樣既可防止輸血相關傳染性疾病和免疫性輸血不良反應，避免發生輸異體血的差錯事故，又能加快並提高患者造血功能和失血耐受力，緩解血液供需矛盾和節約醫療費用等等。這在國內大城市已經開展，在國際上已經普遍採用，在澳大利亞，擇期手術的患者約60%作自身輸血;日本80%～90%的擇期手術患者在術前自備血400～600ml;美國有的醫院自身輸血量已佔總用血量的15%左右。

4積極配合供血機構改進輸血技術

臨床上使用白細胞濾除、病毒滅活、射線輻照的血液，是切斷病毒經血液傳播控制輸血風險的一個重要環節。

4.1使用白細胞濾除的血液：白細胞濾除血液尤其是在儲存前濾除白細胞的血液及血液成分能提高輸血療效，降低輸血風險[2]。使用這種血液，患者將最大程度告別現行輸血可能造成的各種輸血不良反應，因為臨床常見的發熱性非溶血性輸血反應、血小板輸注無效、國內尚未引起重視的輸血相關移植物抗宿主病等，由55%～75%是因為輸入異體血液中的白細胞所致;另外還有許多親白細胞的病毒，如肝炎病毒、艾滋病病毒等多寄生於受感染者的白細胞內，通過白細胞的偶然輸入而傳播。使用去除白細胞的血液成分與使用未去除白細胞的血液成分相比，如果只從受血者每次用血的價格看，好像費用在增加，但由於輸血效果明顯，患者使用次數及使用量減少，住院時間也相對縮短，醫療總費用減少37%，更重要的是減少了病原體感染機會乃至降低了死亡率。

4.2使用病毒滅活的血漿血漿病毒滅活是使用高效能的遠紫外光，將血袋內血漿中的細菌或病毒直接殺滅，減少了血源性疾病感染的機會，降低輸血風險。

4.3使用射線輻照的血液射線輻照是指用γ射線輻照血液及製品，有效的滅活其中具有免疫活性淋巴細胞的增殖能力，防止具有免疫活性的淋巴細胞的血液及製品，輸入免疫缺陷或免疫抑制的患者體內，識患者的組織器官為非己物質，作為靶目標進行免疫攻擊，進而引起輸血相關的移植物抗宿主病，而使患者致死。

5使用血液替代產品

血液替代產品是合理節約用血，緩解血源緊張、降低輸血感染的風險，保證了臨床用血的質量和安全。目前常用的血液替代產品主要為人工膠體(如：羥乙基澱粉)和具有氧氣運輸能力人造Hb。人工膠體的合理使用，可以替代血液和血液製品(如：白蛋白)，人工膠體在治療低血容量上與白蛋白療效相當甚至更好，在手術患者各個階段的液體治療中具有廣泛的應用和重要的價值，而且費用要低得多，節約使用有輸血風險的血液製品，使患者得到更加優化的液體治療。但血液代用品的功用有它的局限性，還不能完全代替血液及其製品，又加上血液代用品均為化學製品，對機體的組織器官損傷及代謝的影響還有待觀察[3]。

綜上，儘管采供血機構及醫療機構在控制輸血風險方面做了許多工作，由於客觀條件的存在，仍不能滿足社會的需求，因此，轉移風險，儘早建立健全制度保險機制和社會保障體系是避免因輸血致患者感染風險的一條合理的渠道[4]。

參考文獻：

[1]衛生部：醫療機構臨床用血管理辦法[S].衛醫發[1999]第6號.

[2]衛生部：臨床輸血技術規範[S].衛醫發[2000]第184號.

[3]蘄艷華，王德輝.醫院輸血科管理與臨床輸血科安全[J].中華現代醫院管理雜誌，2006，(1)：76-78.

[4]朱鐵楠，主編.血型鑒別標準與血製品應用技術及醫院開展新技術項目解析[M].北京：人民衛生出版社，2009.11.

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