胃食管反流病的外科治療

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一種常見疾病[1]。在美國，GERD患病率達到15%～20%。我國成人中，癥狀性GERD患病率達到3.1 %[2]。根據2013年2月美國胃腸病學院（ACG）發布的「胃食管反流病診斷和處理指南」[3]，GERD定義是「胃內容物反流入食管、口腔(包括咽部)或肺所致的癥狀和併發症」。GERD癥狀包括反酸、燒心、上腹痛、腹脹、上腹痛、吞咽困難等反流癥狀或組織損害，部分患者可伴有食管外癥狀，如反覆發生的哮喘、慢性咳嗽、夜間睡眠呼吸暫停、咽喉炎、非心源性胸痛、氣管炎、牙齦炎及夜間嗆咳等。GERD包括非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease, NERD）、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)以及Barrett食管(Barrett"s esophagus, BE )。

GERD常規治療包括抑酸劑、促動力葯和黏膜保護劑，其中質子泵抑製劑(proton pump inhibitors, PPI)是其治療的一線藥物，但仍有30%的患者在使用PPI後癥狀無明顯緩解。近年來，PPI治療GERD失敗日益普遍，因此有學者提出了「難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)」的概念，此類患者共同特點是對PPI治療無效。

外科醫師認為，rGERD的本質是食管胃結合部(esophagogastric junction, EGJ)抗反流屏障功能降低，而修復抗反流解剖結構是治療rGERD的根本方法，因此rGERD本質上是一種外科疾病。腹腔鏡胃底摺疊術是治療rGERD的標準手術方式，包括Nissen、Toupet和Dor三種，Dor手術是將胃底自食管前方包裹EGJ，即前180°摺疊（圖1），主要用於結合Heller肌層切開治療賁門失弛緩症，在rGERD的治療中應用較少。目前治療rGERD主要採用Nissen和Toupet手術。Nissen手術是將胃底自食管後方向前反折360°包裹EGJ，即後360°摺疊（圖1）。Toupet手術是將胃底自食管後方向前反折270°包裹EGJ，即後270°摺疊（圖1）。Nissen和Toupet兩種術式的優劣尚存在較大爭議。Nissen手術由於採用胃底360°包繞EGJ，理論上較Toupet手術提供更大的下食管括約肌（LES）壓力，有利於更好的控制反流，但誘發吞咽困難的風險也增高。

圖1：Dor、Nissen和Toupet三種胃底摺疊術示意圖

Du等[4]對625例Nissen和567例Toupet手術的meta分析顯示，兩者住院時間、圍手術期併發症、病人滿意度、術後燒心、反流、DeMeester評分和食管炎發生率無顯著差別，但Nissen手術LES壓力，以及術後吞咽困難、脹氣感、噯氣障礙和再次手術率高於Toupet手術。DeHaan等[5]使用食管腔內成像系統術中測定EGJ膨脹指數（distensibility index, DI）發現，Toupet手術EGJ可膨脹性顯著高於Nissen手術。Wang等[6]對43例Nissen和41例Toupet手術的隨機對照研究顯示，Toupet術後吞咽困難發生率顯著低於Nissen手術。我們通過對100餘例腹腔鏡胃底摺疊術觀察發現，重慶和貴州地區rGERD患者行Nissen手術術後吞咽困難和噯氣障礙發生率較高，而行Toupet手術則上述不良反應發生率較低。因此，我們將腹腔鏡Toupet胃底摺疊術作為治療rGERD的常規手術方式。

綜上所述，GERD是一種常見慢性疾病，我國有大量PPI治療效果不佳的rGERD患者，這些患者繼續使用PPI無法使其受益。外科手術是治療rGERD的正確方向和安全可靠的選擇，但在實際應用中，其治療價值被嚴重忽視。腹腔鏡Toupet胃底摺疊術的術後吞咽困難和噯氣障礙發生率低於Nissen手術，是本中心治療rGERD的常規手術方式。目前的研究集中在兩種手術方式之間的對比，尚缺乏Toupet手術與PPI治療療效的前瞻性隨機對照研究，因此，有必要對Toupet手術治療rGERD的納入標準、療效評估、不良反應，以及相對PPI治療的差異等開展進一步探索。

參考文獻

1.Fock KM, Talley N, Goh KL, Sugano K, Katelaris P, Holtmann G, Pandolfino JE, Sharma P, Ang TL, Hongo M, Wu J, Chen M, Choi MG, Law NM, Sheu BS, Zhang J, Ho KY, Sollano J, Rani AA, Kositchaiwat C, Bhatia S: Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett"s oesophagus. Gut 2016, 65(9):1402-1415.

2.He J, Ma X, Zhao Y, Wang R, Yan X, Yan H, Yin P, Kang X, Fang J, Hao Y, Li Q, Dent J, Sung JJ, Zou D, Wallander MA, Johansson S, Liu W, Li Z: A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China. BMC Gastroenterol 2010, 10:94.

3.Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013, 108(3):308-328; quiz 329.

4.Du X, Hu Z, Yan C, Zhang C, Wang Z, Wu J: A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen (total) versus Toupet (270 degrees ) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults. BMC Gastroenterol 2016, 16(1):88.

5.DeHaan RK, Davila D, Frelich MJ, Gould JC: Esophagogastric junction distensibility is greater following Toupet compared to Nissen fundoplication. Surg Endosc 2017, 31(1):193-198.

6.Wang B, Zhang W, Liu S, Du Z, Shan C, Qiu M: A Chinese randomized prospective trial of floppy Nissen and Toupet fundoplication for gastroesophageal disease. Int J Surg 2015, 23(Pt A):35-40.

來源：CATS分會

作者：李坤（第三軍醫大學大坪醫院 全軍胸外科中心）

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