掌握9條處理策略，與洋地黃的不良反應說再見

洋地黃強心苷類藥物是一類具有強心作用的苷類化合物，臨床應用已有200餘年，主要用於治療心力衰竭和某些類型的心律失常，常用的藥物有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷C等。由於其治療劑量與中毒量相近，易引起中毒。因此，在使用過程中需要注意。

作用機制

目前認為強心機制主要是抑制心肌細胞膜 Na+-K+-ATP 酶的活性，使細胞內的 Na+增加、K+減少。細胞內 Na+增高，促使肌漿網釋放 Na+與 Ca2+交換。這個雙向交換機制使得 Na+外流增加，細胞內 Ca2+內流增加，從而發揮正性肌力作用。故能使細胞內Na+、Ca2+增加及K+減少的一切因素，均有可能導致強心苷中毒。

強心苷是從肝腎代謝和排泄的，當肝腎功能出現障礙，強心苷在體內半衰期延長。當患者存在嚴重心肌損傷、嚴重缺血缺氧、嚴重電解質紊亂及肺栓塞等誘因，服用強心苷後可能導致其不良反應。

另外，強心苷中毒的機制還有：①刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸功能紊亂；②抑制腦細胞對氧的利用；③減少腎血流量；④直接刺激竇房結或心肌細胞，導致心肌傳導阻滯、心律失常。

不良反應

中毒表現可分為心臟反應和心臟外反應。心臟反應主要為室性早搏、室性心動過速和房室傳導阻滯；心臟外反應主要為胃腸道反應（如厭食、惡性、嘔吐等）和神經系統反應（視覺異常、頭痛、眩暈等）。

對心力衰竭患者應用強心苷前後的癥狀、體征及心電圖變化做動態觀察，有助於及早發現毒性反應。血漿濃度監測可為診斷提供依據，當血漿地高辛濃度＞3 μg/L時，結合癥狀和體征即可做出診斷。

需要注意的是，老年患者洋地黃中毒的表現常不典型，有時僅表現為輕微的神經系統癥狀，如頭暈、頭痛、眩暈、口周及雙手感覺異常等，應與神經系統疾病進行仔細鑒別。一旦確診，應立即停葯。有研究顯示，長期住院的老年患者，洋地黃中毒的發生率可高達20%。

處理策略

1. 輕度強心苷中毒停葯後一般無需特殊治療，僅在出現嚴重心律失常時才考慮用藥物治療。

2. 苯妥英鈉是治強心苷中毒所致各種心律失常最安全有效的藥物，首劑125~250 mg以注射用水或生理鹽水10~20 ml稀釋後5~15 min靜脈注射。無效時可5~10 min靜脈注射100 mg，共2~3次。見效後口服50~100 mg，維持2~3天。

3. 利多卡因對強心苷中毒所致室性心律失常常有效，先予50 mg靜推，見效後靜脈點滴維持。

4. 阿托品可用於治療強心苷中毒所致緩慢型心律失常，如嚴重竇緩、竇房及房室傳導阻滯等，首劑1 mg靜推，以後根據病情2~4 h用0.5~1 mg，如無效應考慮臨時心臟起搏。

預防策略

1. 注意避免各種誘發強心苷中毒的因素：如肝腎功能不全、低血鉀等。由於地高辛主要經腎臟排出，老年人和腎功能不全者應減少地高辛用量，一般以正常劑量的1/2~1/3為宜，有條件的話，應作地高辛血清濃度測定，以指導臨床用藥。

2. 注意配伍用藥的影響。一些藥物與地高辛合用時可增加地高辛濃度，此時應適當減少地高辛用量，如奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、心律平、硫氮?酮、硝苯地平、紅霉素、克拉維酸鉀、阿司匹林、布洛芬及保鉀利尿劑等。另一些藥物與地高辛合用時可降低地高辛的有效濃度，應適當增加地高辛劑量，如西咪替丁、考來烯胺 、甲氧氯普胺、抗酸葯、酚妥拉明、苯妥英鈉、硝普鈉、苯巴比妥等。

3. 掌握停葯指征：①胃腸道反應加重；②神經系統癥狀，如黃視、綠視；③室性早搏；④心率降至60次/分以下。

4. 使用強心苷的過程中禁用任何鈣製劑。

5. 密切觀察、嚴密監視。

參考文獻：

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