頑固性低鈉血症？警惕SIADH

今天，來自同濟大學附屬同濟醫院內分泌科 @劉光輝 主治醫師與大家分享一例頑固性低鈉血症的診治經過和經驗心得。另外也特別邀請了來自同濟大學附屬同濟醫院內分泌二病區主任 @趙家勝 主任醫師對本文案例進行精彩點評。

病例分享

男性患者，72歲，以「咳嗽伴乏力1周」就診。患者1周前無明顯誘因出現咳嗽，進食後嗆咳，痰液不易咳出，伴發熱、乏力、進食量減少。病程中患者體溫出現較大波動，最高可達39.0℃。

患者有高血壓、腦梗死、糖尿病、冠心病等病史。無手術及外傷史。

查體：BP 130/72mmHg，T 37.0℃，神志清，精神萎靡，口唇無發紺，雙側瞳孔等大圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗糙，未聞及乾濕啰音。心率90次/分鐘，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，雙下肢無浮腫，神經系統查體陰性。

診療經過

接診1小時後，患者胸部CT回報，提示兩下肺炎症；血生化檢查提示血象明顯升高，血鈉低至110mmol/L。立即予以經驗抗感染、補鈉及對症支持治療。

第2天複查血鈉無明顯改善，繼續按照補鈉公式進行規範治療；第3天患者的血鈉仍然無起色，遂將該患者收入內分泌科病房進一步診治。在追問病史的時候，我們發現該患者既往有抑鬱症，平素口服三環類抗抑鬱藥物。

三環類抗抑鬱藥物很容易導致抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），引起低鈉血症；此時，頑固性低鈉血症的謎底已經揭曉。

於是，在密切監測血鈉水平的基礎上，我們將患者的抗抑鬱藥物調整劑量。3天後，患者血鈉水平恢復至正常範圍。

心得體會

1. 詢問病史，找「真兇」

近年來，與藥物相關的SIADH呈暴發性增長，尤其是抗精神病、抗焦慮或抗抑鬱藥物。

這些藥物可以通過刺激下丘腦分泌抗利尿激素（ADH）引起頑固性低鈉血症，用藥過程中應注意密切監測血鈉，並且將藥物劑量減少到能控制病情的最小劑量。

如果僅對該患者予補鈉治療，沒有找到誘發低鈉血症的「真兇」，則患者仍會反覆發作低鈉血症。通過追問病史，最終讓謎底水落石出，反映了問病史在臨床診斷中無可替代的重要價值。

2. 明確病因，擊要害

SIADH 是指內源性 ADH 分泌異常增多或其活性超常，從而導致水瀦留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血症等臨床表現的一組綜合征。

主要病因如下：

（1）SIADH可以作為尋找隱匿性腫瘤的線索：惡性腫瘤腫瘤中以小細胞肺癌為最常見。其他腫瘤如間皮瘤、胸腺瘤 、十二指腸癌、胰腺癌、前列腺癌等，這些腫瘤可異位分泌ADH增多。

（2）中樞神經系統炎症、腫瘤、出血、手術等疾病，可刺激下丘腦分泌ADH增多。

（3）藥物相關的SIADH逐年增加：尼古丁、吩噻嗪、三環類、前列腺素合成抑製劑、催產素、搖頭丸等刺激ADH釋放，或增加ADH活性。

垂體後葉素、去氨加壓素(DDAVP)直接作用在腎小管上皮細胞上V2受體；ACEI類藥物、卡馬西平、氯磺丙脲、奧美拉唑、選擇性血清素再攝取抑製劑(SSRI)等刺激ADH釋放。

（4）肺部疾病如感染(結核、肺炎)、機械或通氣原因(急性呼吸衰竭、正壓通氣等)異位產生ADH或ADH樣肽生成增多。在臨床工作中，只有對上述病因瞭然於胸，才能迅速通過現象看透本質，做到真正的對因治療。

3. 快速識別，分首次

對於低鈉血症，如何快速識別SIADH呢？

（1）首先要詢問病史，是否有噁心、嘔吐、腹瀉等癥狀，有沒有應用利尿劑、抗精神病藥物等病史；

（2）其次，查體時須注意有無脫水或容量增多的表現，如果沒有容量不足或容量增多的表現，則應考慮正常容量性低鈉血症，其中最常見的病因就是SIADH。

（3）如果患者低鈉血症的同時，血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降低，要高度懷疑SIADH。

專家點評

上海市同濟醫院內分泌科 @趙家勝 主任醫師認為，SIADH 並非少見，只是臨床醫生對此認識不足。

如果不明原因的低鈉血症患者沒有容量丟失的表現(如嘔吐、腹瀉和應用利尿劑等病史，皮膚彈性下降、心率增快、直立性低血壓等癥狀和體征，紅細胞壓積升高、血尿素氮和肌酐升高等檢查異常)，也沒有容量增高的表現(如水腫、胸腹水等)，甲狀腺功能和腎上腺皮質功能檢查正常，就要高度考慮SIADH的可能。

惡性腫瘤、神經系統疾病、某些藥物和肺部疾病是引起SIADH的4大病因，均須一一排除。

低鈉血症是常見的電解質紊亂，診斷的第一步是根據病史、體征和必要檢查判斷容量狀態，分為低容量、正常容量和高容量性低鈉血症；第二步是測定尿鈉，根據尿鈉區分腎性失鈉還是腎外失鈉。

1. 低容量性低鈉血症

如尿鈉＜20mmol/L，則為腎外丟失如嘔吐、腹瀉；如尿鈉＞20mmol/L，則為腎性失鈉，多見於利尿劑用藥史、鹽皮質激素缺乏(慢性腎上腺皮質功能減退症、選擇性醛固酮減少症)、失鹽性腎病、腎小管酸中毒、腦性鹽耗綜合征等患者。

2. 正常容量性低鈉血症

最常見的病因為SIADH，其他如甲狀腺功能減退症、垂體功能減退症等。

3. 高容量性低鈉血症

患者往往有皮下水腫、漿膜腔積液的表現。如尿鈉＞20mmol/L，則為急慢性腎功能衰竭；如尿鈉＜20mmol/L，則為腎病綜合征、肝硬化和充血性心力衰竭等。

由於SIADH表現無特異性，易造成漏診和誤診，治療不及時或治療過於積極均可引發嚴重後果，因此值得臨床醫生高度關注。

本文已獲作者獨家授權丁香園發布。

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