當抑鬱患者存在精神病性癥狀

醫脈通導讀

《來點評》欄目立足於領域前沿研究，並邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在為國內精神科同仁搭建橋樑，實現研究成果向臨床實踐的轉化。

本期《來點評》，我們邀請到了上海市青浦區精神衛生中心 盧國強主任及上海市普陀區精神衛生中心 曲彩麗主任，對2018年3月發表於Br J Psychiatry的一項研究進行點評。

根據ICD-10，抑鬱患者若存在妄想、幻覺或抑鬱性木僵，即被定義為「伴精神病性癥狀的抑鬱發作」，又稱「精神病性抑鬱（PMD）」。此時，患者的幻覺及妄想既可能與心境相協調，如以自罪、死亡、虛無為主題；也可能與抑鬱心境不協調，如被害、被控制、思維插入等。

DSM-5中，重性抑鬱障礙（MDD）可標註為「伴心境協調/不協調的精神病性特徵」，其定義與ICD-10類似。

相比於不伴有精神病性癥狀的抑鬱發作，精神病性抑鬱（PMD）的臨床表現、診斷、治療及轉歸均有所不同；然而目前，針對PMD的研究及臨床識別仍明顯不足。日前發表於《英國精神病學雜誌》（BJP, 影響因子6.347）的一篇社論中，M. Heslin及A. H. Young指出了精神病性抑鬱的診療所面臨的幾大挑戰：

一、臨床中難以識別：一方面，相比於典型精神病性障礙患者突出的、系統化的、古怪離奇的癥狀，PMD患者的精神病性癥狀往往「不夠顯著、間斷出現或被掩蓋」。另一方面，很多醫生並未將抑鬱患者的自罪、貧窮、被害妄想視為精神病性癥狀，而是將其簡單地歸入「抑鬱綜合征」中加以處理。

二、最優治療仍不明確：PMD的最優治療尚缺乏足夠的循證學證據，原因在於研究難以招募到足夠多的患者。研究者對9部國際治療指南進行了回顧，發現這些指南之間存在衝突。其中，6部指南推薦抗抑鬱葯聯合抗精神病葯治療PMD，另外3部建議單用抗抑鬱葯，5部指南將電休克作為與藥物並列的一線選擇。

三、診斷穩定性不足：對於疾病分類學診斷實體而言，診斷的穩定性具有重要意義。如果僅基於發病率樣本進行前瞻性觀察，PMD的診斷一致性為47–95%，而精神分裂症為73–96%。然而，相關研究的觀察時間差異同樣很大：6個月時，絕大部分（95%）患者的PMD診斷尚無變化；然而10年後，仍維持PMD診斷的患者已不到一半（48%）。

四、缺乏有效的評估工具：現有大部分評估工具僅針對PMD的其中一個方面，如精神病性癥狀或抑鬱，但無法同時評估兩者，進而無法反映患者病情的全貌；而使用不同工具分別評估不僅繁瑣，同時也忽略了兩組癥狀之間的潛在聯繫。

作者指出，針對PMD，臨床醫師及研究者可能還有很多問題，如PMD究竟是精神病的亞型，還是抑鬱的亞型，還是單獨的一類疾病。總體而言，我們在進一步了解PMD的過程中仍面臨著諸多阻礙，這些患者的合理化診療值得進一步探討。

文獻索引：Heslin M, Young AH. Psychotic major depression: challenges in clinical practice and research. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):131-133. doi: 10.1192/bjp.2017.43.

（專家按姓氏筆畫排序，排名不分先後）

根據國內相關文獻報道及本人臨床經驗，抑鬱症患者中有20-30%的患者為精神病性抑鬱，此類患者在符合抑鬱症診斷標準的同時伴有精神病性癥狀。

其中，抑鬱癥狀主要表現為情緒低落、興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減退、抑鬱性認知（無望、無助、無用）、睡眠障礙、食慾減退、精力減退等，有的患者可有各種軀體不適主訴。精神病性癥狀主要表現為幻覺和妄想，內容可與抑鬱心境相協調，如罪惡妄想、虛無妄想、貧窮妄想、伴有嘲弄性或譴責性的幻聽，也可與抑鬱心境不協調，如關係妄想、被害妄想、沒有情感色彩的幻聽等。

精神病性抑鬱的診斷在臨床中存在一定的困難，因為患者同時存在抑鬱癥狀和精神病性癥狀，精神癥狀常常不夠顯著或者間斷出現，患者本人也會有意隱瞞自己的癥狀和感受，為了提高診斷的準確性，詳盡地詢問病史顯得非常重要，如起病早期出現的癥狀、既往有無類似發作、躁狂或輕躁狂發作史、發病間歇期癥狀緩解程度、以往有無精神活性物質使用等。

診斷的困難除來自臨床癥狀的複雜性外，有報道稱通過多年隨訪，患者診斷常常會改為雙相情感障礙、精神分裂症等。臨床上不典型抑鬱發作、伴有精神病性抑鬱的患者要考慮患者為雙相的可能性較高。精神檢查主要評估影響患者功能最主要的癥狀、情感的協調性、精神病性癥狀和抑鬱癥狀出現的先後順序、抑鬱癥狀的嚴重程度、精神癥狀對患者的影響程度等。

有證據顯示，PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風險高於精神分裂症及雙相障礙。一項隨訪十年的研究顯示，PMD患者的預後轉歸優於精神分裂症，但更容易試圖自殺或自傷。患者的自殺行為常常是在抑鬱情緒或精神癥狀的支配下發生，因此評估自殺風險是PMD治療起始階段中不可缺少的工作。

目前，PMD的主要治療手段包括藥物治療、電休克治療、經顱磁刺激治療。電休克治療療效確切、起效快、安全性高，適合於自殺風險高、藥物治療療效差的患者。藥物治療建議抗抑鬱葯+抗精神病葯，如療效欠佳，則考慮雙相情感障礙的可能，臨床上有些患者在合併心境穩定劑後癥狀迅速緩解。經顱磁是新興的治療抑鬱障礙的方法之一，但是否對精神病性癥狀有效，仍缺乏有效證據。

據相關資料顯示，抑鬱伴精神病性癥狀在總體人群中的時點患病率為0.4%，相比於精神分裂症的時點患病率0.46%，已經是個不小的比例了。有人認為這個數字太高。根據我的經驗，伴有精神病性癥狀的抑鬱患者有逐年上升的趨勢，尤其是那些病前性格內向、敏感、孤僻的人，發病前會有一定的應激事件發生。在產後抑鬱的抑鬱病人中，合併精神病性癥狀的比例也高於一般人群。

精神病性癥狀一般包括幻覺、妄想及木僵，其中以妄想的發生率最高。有些妄想是與抑鬱心情相關的，比如自責自罪妄想、貧窮妄想、疑病妄想、虛無妄想。有些是與抑鬱心境不相關的，比如關係妄想、被害妄想。當然幻聽也是存在的，內容基本與心境及思維內容相關。木僵的程度可以從輕到重表現為不同的形式，嚴重的可能出現口水在口內蓄積，肌張力增高，甚至蠟樣屈曲。

在診斷這類病人時，我們首先和病人建立良好的關係，用關切、和藹、耐心的態度贏得病人的信任，先從簡單淺表的問題入手，慢慢深入進去，了解病人深層次的體驗和想法。在交談的時候要注意察言觀色，仔細觀察病人的表情、姿勢、態度和行為，發現細微的變化，判斷病人有無隱瞞，避免將注意力過度集中在病人的抑鬱體驗及協調的認知、情感和行為上，而忽略了對精神癥狀的深入檢查。向家屬了解病人日常的異常表現，是找到詢問線索的好辦法，但是要注意在詢問上述內容時要將病人及家屬分開詢問。

在詢問精神病性癥狀的同時，不要忘記詢問既往是否有躁狂或者輕躁狂發作的病史，在診斷上排除雙相情感障礙。伴有精神病性癥狀的病人的自殺率會高於沒有精神病性癥狀的抑鬱病人，因此發現精神病性癥狀時要繼續詢問病人是否有自殺的企圖，實施自殺行為的計劃和準備，及時和家屬溝通，取得共識，避免悲劇的發生。

在治療伴有精神病性癥狀的抑鬱患者時，我的經驗是要同時使用抗抑鬱葯及抗精神病葯治療，這樣可以有效緩解癥狀，尤其是針對那些病前性格有一定的缺陷、家庭支持系統不好、社會適應不良、有應激事件難以解決、精神病癥狀突出的病人，更要及早使用抗精神病葯，早期甚至抗精神病藥物的地位要高於抗抑鬱葯，在精神癥狀緩解後也不能過早停用，要維持一段時間才可以停止使用。對於自殺觀念強烈的病人，推薦使用無抽搐電休克治療，可以更快地緩解癥狀。

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