肥胖，這樣的高血壓患者有什麼特別？

高血壓是常見病，其中的特殊人群需要特殊的對待，本周關注肥胖相關高血壓。

作者：劉嚴

單位：清華大學玉泉醫院

某個夜班接診了一名高血壓患者，男性，36歲，診斷原發性高血壓2年，有高血壓家族史，因發現血壓升高來急診就診，入院血壓210/110 mmHg。該患者身高180 cm，體重130 kg，人高馬大，虎背熊腰。

應用降壓藥物後患者的血壓下降到了安全範圍，由於患者很年輕，診斷明確，血壓升高也未引起不適癥狀，就打算宣教一下，轉到門診再繼續就診。

仔細詢問用藥史發現，患者沒有規律服藥，血壓也一直控制不好，問及原因，患者指出服用各種類型的降壓藥物都會出現「腿發軟，頭髮暈」的「不良反應」，所以「不能經常服用」。嘗試與患者解釋，當適應高血壓後降壓治療會帶來一些不適癥狀，這並不是降壓藥的不良反應，經過一段時間後就會改善。患者飄來一個質疑的眼神……

當建議低鹽、低脂飲食、適量運動的時候，患者明確說：做不到！

患者此次血壓顯著升高的原因是因為幾天熬夜打遊戲沒有休息好，但當建議患者規律生活、保證休息時，患者回答「呵呵~」。

瞬間感覺無法繼續溝通了，只能推薦他去心內科看專家。

全世界肥胖和高血壓的患病率都呈上升趨勢，肥胖可引起血壓升高，增加血壓控制難度，還可進一步增加總體心血管風險和全因死亡率。著名的Framingham心臟研究探討了體重與高血壓之間的關係，結果顯示26%的男性高血壓病例和28%的女性高血壓病例是由超重或肥胖導致的。臨床上經常可以見到肥胖的高血壓患者，其中有很多患者為青少年，此類患者還同時伴有代謝紊亂，心血管風險更高，因此需要特別關注。

肥胖是如何影響血壓的？

肥胖相關性高血壓的重要特徵為高血壓的發生與肥胖密切相關，控制體重能有效降低血壓。其發生機制目前仍尚不清楚，但研究者發現了一些可能的發病機制。

1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活

肥胖者的血壓升高可伴隨著心輸出量增高、全身血管阻力相對增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性可能增加。

2．高胰島素血症和胰島素抵抗

肥胖者存在胰島素抵抗，導致糖耐量受損和高胰島素血症，可能導致交感神經活性增加、腎對鈉的重吸收增加導致容量增加、血管內皮功能紊亂、血管緊張素Ⅱ受體表達上調及心臟利鈉肽降低等，從而升高血壓。這一機制被認為是肥胖相關高血壓形成的重要機制。

3．瘦素-黑皮質素通路

瘦素是一種向大腦傳送關於體內脂肪儲存量信號的蛋白質。肥胖加重時，瘦素增加以傳達更強的負反饋信號，而瘦素增加可能通過增加交感活性而升高血壓。黑皮質素受體可能與血壓調節相關，其機制是參與瘦素和高胰島素血症誘導的交感神經活性增加。

4．其他

炎症/氧化應激、血管外脂肪功能異常以及睡眠呼吸暫停綜合征等因素。

肥胖相關性高血壓的診斷

診斷肥胖相關性高血壓需要滿足肥胖與高血壓合併存在：專家共識將血壓的診斷切點定為≥140/90 mmHg；肥胖的診斷切點為BMI ≥28 kg/m2和（或）腰圍≥90/85 cm（男/女）。同時還需排除其他繼發性高血壓，如內分泌疾病、大動脈炎、腎臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征及妊娠等。

表1 肥胖相關性高血壓診斷流程

符合三步診斷指標者即可診斷為肥胖相關性高血壓。

肥胖相關性高血壓的治療

對於肥胖相關性高血壓患者來說，單純血壓控制達標並不能有效控制風險，需要同時控制肥胖、改善肥胖相關代謝紊亂，因此需要綜合干預、個體化治療。

表2 肥胖相關高血壓治療目標

1．生活方式干預

對於肥胖相關性高血壓患者來說，生活方式干預對於疾病控制非常重要，主要包括飲食控制、運動治療、心理調節和壓力管理。合理飲食結合運動治療可使體重下降，而體重減輕3%～5%就可顯著改善代謝，並使血壓出現下降，體重下降越多，則血壓改善越明顯。

與非肥胖的高血壓患者相比，肥胖會導致血壓控制困難，並且隨之而來的代謝紊亂會增加高血壓患者的心血管風險等級，因此對於肥胖相關性高血壓患者來說，體重控制顯得非常重要。

依從性差是生活方式干預的主要局限所在，由於習慣了不良的生活方式，想要徹底改變非常困難。可能持續的宣教、生活方式干預可起到一定作用，但是對於根本意識不到風險的年輕患者，收效甚微。過分誇大危害的「恐嚇」方法對於某些患者非常有效，但是不能推廣，因為遭遇投訴的風險是相當大的。

2．降壓藥物治療

肥胖相關高血壓患者在選擇降壓藥物的同時，除了著眼於血壓控制，還需要兼顧減重和對於代謝的影響。

表3 肥胖相關高血壓的藥物選擇

考慮到利尿劑和β受體阻滯劑在代謝方面的不良反應，以及肥胖患者易發生空腹血糖受損或顯性糖尿病，專家共識推薦優先選擇ARB或ACEI治療，作為肥胖患者的一線治療藥物。鈣通道阻滯劑是常用的降壓藥物，可作為聯合治療用藥。

對於常有潛在代謝異常的肥胖高血壓患者，即使小劑量的噻嗪類利尿劑也可能使糖耐量變差，並引起顯性糖尿病。肥胖患者使用β受體阻滯劑有潛在更大的問題，該藥物可能使體重減輕更加困難。

需要警惕的繼發性高血壓

建立肥胖相關性高血壓診斷尚需排除原發性高血壓、其他繼發性（內分泌、腎性、大動脈炎、妊娠等）高血壓等。此外，還需排除引起肥胖的繼發性原因，如庫欣綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退等。而臨床上面對一個肥胖的高血壓患者，特別是有明確家族史者，原發性高血壓往往成為主要考慮，常常會忽略對於繼發性高血壓的篩查和肥胖病因的探討。

1．原發性腎病和腎血管性高血壓

原發性腎病患者可以出現容量增加和水腫，引起高血壓。在接診患者時，應注意詢問患者腎病史，觀察患者到底是「胖」，還是「腫」。55歲後出現的重度高血壓，需要考慮是否存在腎血管性高血壓，特別是伴有動脈粥樣硬化病史的患者。詢問慢性病史、腎臟血管檢查常常是必要的。

2．庫欣綜合征

庫欣綜合征（包括因使用糖皮質激素所致的病變）患者通常會出現滿月臉、向心性肥胖等表現。由於對內分泌系統疾病的不熟悉，疾病導致的肥胖可能會被忽視。遇到有相關體征的患者，需要認真鑒別。

3．睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征最常發生在睡眠時大聲打鼾的肥胖男性中，此類患者常常有鈉瀦留，引發高血壓，且降壓藥物治療不能達到理想的療效。及時診斷，並糾正睡眠呼吸暫停可能有助於血壓的控制。

參考文獻：

[1] Wilson PW, D"Agostino RB, Sullivan L, et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med, 2002; 162:1867.

[2] 中華醫學會心血管病學分會高血壓學組．肥胖相關性高血壓管理的中國專家共識．中華心血管病雜誌, 2016; 44(3): 212-219．

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