大皰性皮膚病文獻解讀

JAAD中文版主編鄭捷教授攜編委共同打造的皮科領域「2017年度盤點」專題盛大開幕！本期圍繞「大皰性皮膚病文獻解讀」話題進行盤點，本次JAAD線上讀書會特邀江西省皮膚病專科醫院李光教授作為主持人，山東省皮膚病性病防治研究所楊寶琦教授作為主講人。

主持人及講者

大皰性皮膚病文獻解讀

楊寶琦

自身免疫性大皰性皮膚病是皮膚科相對較重的一類疾病，一直以來都是臨床研究的熱點。2017年度JAAD發表的大皰性皮膚病文獻有20餘篇，內容涉及大皰性皮膚病的共患疾病、大皰性皮膚病的診斷以及大皰性皮膚病的治療進展等方面。

大皰性皮膚病的共患疾病

近年來皮膚科醫師比較關注銀屑病的共患疾病，作為自身免疫性疾病，大皰性皮膚病同樣具有共患其他疾病的現象。

在天皰瘡與銀屑病關係的橫斷面研究中，發現天皰瘡組患者中銀屑病的患病率顯著高於對照組（分別為3.3%和1.2%；OR，2.8；p＜0.001），提示銀屑病與天皰瘡存在相關性。

在評估天皰瘡與血液系統惡性腫瘤聯繫的文獻中，發現天皰瘡組中慢性白血病(0.9% vs. 0.4%; OR, 2.1)、 多發性骨髓瘤 (0.8%vs.0.4%; OR, 2.2)、非霍奇金淋巴瘤 (1.8% vs. 1.2%，OR, 1.5) 的患病率高於對照組。

有文獻評估了天皰瘡患者靜脈血栓栓塞的發生率和特徵。作者對172例新診斷的天皰瘡患者平均隨訪4年，發現10例（6%）患者發生靜脈血栓栓塞，從診斷天皰瘡到出現血栓的中位時間為4個月，第一年發生的風險最高。認為靜脈血栓栓塞在天皰瘡患者中並不罕見，尤其是診斷天皰瘡後的第一年，臨床醫師必須評估所有天皰瘡患者患靜脈血栓的風險，尤其住院期間。

在大皰性類天皰瘡與銀屑病關係的研究中，共納入新診斷為大皰性類天皰瘡的287個病例，結果發現大皰性類天皰瘡患者中銀屑病患病率高於對照組（分別為5.2%比1.2%；比值比4.4；p＜0.0001），其中尋常型銀屑病是最常見的銀屑病類型（93.3%）。

在大皰性類天皰瘡與惡性腫瘤相關的研究中未發現大皰性類天皰瘡和全身癌症的相關性，但是觀察到大皰性類天皰瘡可能和血液系統惡性腫瘤相關。

大皰性皮膚病的臨床表現和診斷進展

有文獻綜述了非水皰性類天皰瘡的臨床特徵。該研究經過選擇納入39篇文獻，共132個病例。非水皰性類天皰瘡最常見的特徵是紅斑、蕁麻疹樣斑塊 (52.3%) 和丘疹、結節(20.5%)，平均延遲診斷時間為22.6月，僅少數 (9.8%) 隨訪時有水皰。作者認為非水皰性類天皰瘡存在診斷不足，皮膚科醫生應該提高認識，避免延遲診斷。

還有文獻研究發現多次和重複取材可提高直接免疫熒光試驗（DIF）診斷黏膜類天皰瘡的靈敏度，對於臨床表現提示黏膜性類天皰瘡的患者，但其DIF試驗結果呈陰性時，應當重新進行活檢。

既往研究發現下列疾病的DIF熒光沉積呈N 型鋸齒狀:大皰性類天皰瘡、瘢痕性類天皰瘡、抗P200類天皰瘡和線狀IgA大皰性皮病,而獲得性大皰性表皮鬆解症和大皰性系統性紅斑狼瘡的熒光沉積呈U型鋸齒狀，有文獻研究發現DIF鋸齒形模式不受實驗室操作程序、運輸媒介、觀察者經驗影響。這項技術能夠作為診斷類天皰瘡亞型的輔助方法。

有作者評估了天皰瘡治療過程中的抗毒蕈鹼乙醯膽鹼受體（M3AchR）抗體和抗Dsg抗體滴度的變化，發現抗M3AchR與天皰瘡病情顯著相關，治療後抗M3AchR抗體和抗Dsg抗體滴度均下降。

還有作者評價了BP180 NC16A ELISA診斷妊娠類天皰瘡（PG）的敏感性和特異性，目的在於鑒別妊娠瘙癢性風團性丘疹和斑塊（PUPPP）和PG。發現BP180NC16A ELISA診斷PG敏感性為97%，特異性為100%。

大皰性皮膚病的治療進展

有文獻回顧性分析了利妥昔單抗作為天皰瘡一線輔助治療的遠期療效，該研究中天皰瘡患者早期(＜6月)使用利妥昔單抗更容易到達到停止治療臨床緩解。研究結果支持利妥昔單抗聯合小劑量糖皮質激素作為天皰瘡的一線治療。

在開發生物標誌物以預測利妥昔單抗治療的天皰瘡患者臨床複發的研究中，結果發現利妥昔單抗治療後天皰瘡患者的病情複發與B細胞數目再增、CD4陽性T細胞計數低、Dsg1和Dsg3檢測結果陽性有關。

2018年2月JAAD在線發表了天皰瘡診斷和管理的國際專家共識，推薦利妥昔單抗可以作為天皰瘡治療的一線用藥之一。

小結

2017年以來JAAD雜誌比較關注天皰瘡與大皰性類天皰的共患疾病，對新的診斷和病情監測方法進行了探討，提出了天皰瘡治療的國際專家共識，生物製劑被推薦為天皰瘡的一線治療。

專家問答

question

問題1：非腫瘤性天皰瘡合併腫瘤與副腫瘤天皰瘡如何進行判別診斷？

楊寶琦回答：副腫瘤天皰瘡目前認為是一種獨立的疾病，它有自己的臨床表現，例如：黏膜損害非常嚴重、血液中會發現多種抗體。另外已經有研究證明腫瘤能夠產生天皰瘡的一些抗體，腫瘤在副腫瘤天皰瘡的發生過程當中起到重要的作用。

我們本次所讀到的文獻當中指出天皰瘡與腫瘤的關係只是一種合併現象，還沒有證實天皰瘡與這些腫瘤之間有相關性，診斷時我們要按照副腫瘤天皰瘡的診斷標準，例如粘膜損害嚴重，相應的組織病理等來檢查並排除。腫瘤和天皰瘡之間有沒有關係還需要進一步驗證。

問題2：對尋常型天皰瘡主要是激素聯合甲氨蝶呤來治療是否妥當？

楊寶琦回答：激素聯合免疫抑製劑治療尋常型天皰瘡是達成共識的，這是一個首選的治療方案。但是具體到聯合哪一種免疫抑製劑，大家可能仁者見仁，智者見智，對於天皰瘡來講推薦的首選的免疫抑製劑是硫唑嘌呤，其次是嗎替麥考酚酯。甲氨蝶蛉的位置比較靠後一些，它不是治療天皰瘡的主流的免疫抑製劑。

問題3：什麼時候考慮聯合使用免疫抑製劑比較合理，應如何使用及減量？

楊寶琦回答：硫唑嘌呤起效較慢，一般開始治療時激素就聯合免疫抑製劑，控制病情後先減激素，待激素減到潑尼松20-15mg左右時減少免疫抑製劑，激素減到維持量10mg左右,停用免疫抑製劑。

問題4：請問IVIG的治療價值有多大呢？

李光回答：由於價格昂貴，我們通常是常規劑量激素無法控制大皰性皮膚病重症患者的病情時，才聯合IVIG治療。以目前的經驗以及資料來看，IVIG是有效的輔助手段，尤其是對合併感染的患者。以我個人的經驗來看，IVIG對大皰性類天皰瘡療效優於天皰瘡。

--------以上內容僅代表專家個人觀點

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