人體的功能層解剖模型及其在胃腸外科中應用的探討

摘要：目前的胃腸外科手術（甚至所有的外科手術）都是基於系統解剖學和局部解剖學的認識與思路。我們以胚胎學為借鑒和來源，在人體分層解剖結構的基礎上，建立了人體功能層解剖模型。並從這一模型出發，提出了腹膜腔-系膜層、系膜外間隙和筋膜系統等新的解剖學概念，提出了對漿膜劃分、系膜劃分和腫瘤T分期劃分的再認識，在胃腸外科領域進一步提出了功能層切除術的理念和相關闡釋。這一模型的建立，也許將成為傳統解剖模型的有益補充，為外科手術思維帶來嶄新啟示，對它的研究和應用才剛剛開始，並且還有待論證。

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人體的功能層解剖模型

通常所謂的人體解剖學即系統解剖學（將人體劃分為若干功能系統）和局部解剖學（將人體直接分為若干部分或區域）。它是外科學、尤其是手術學的重要基礎，是臨床外科設置與劃分的重要依據。雖然目前大型醫院的臨床外科設置已有細分到器官的趨勢，但其淵源和依據仍然是系統和器官的解剖學思路[1]。

我們注意到，人體在胚胎髮育期是按照分層發育的模式展開的，其功能配置也是以分層形式安排的。在發育成熟的人體，我們依然能夠發現完整的功能層，功能層之間由筋膜相間隔。以腹部為例，最內一層是消化管的黏膜和黏膜下層，它是真正的人類消化功能擔當區，它與包繞其外的平滑肌層由黏膜下筋膜相間隔，平滑肌層主要執行的是動力功能，並不參與化學性的消化過程。肌層外面的一層，由貼合緊密的兩部分構成，即腹膜腔和系膜（暫可稱為"腹膜腔-系膜"層）。系膜具有支持的功能並為血管、淋巴和神經等提供了通路，腹膜腔則提供了消化管運動和緩衝的空間，也可視為支持的功能（這一層與其內兩層的關係有點象"熱狗"，只不過其中一片麵包是空心的），此層之外也有筋膜包繞[1]。它的外側是由胚胎期的間介中胚層發育而來的泌尿生殖層，它被著名的腎前和腎後筋膜包繞。泌尿生殖層的外側即為環形的體壁，而體壁的分層結構和筋膜間隔已有學者做過專門的解剖研究和闡述[2]。在此，我們製作了不包括體壁和泌尿生殖層的腹部功能層解剖模型圖，見圖1。

圖1 腹部功能層解剖模型圖a.基於經典解剖學的腹部間隙；b.腹部的功能層結構模型

自從Heald提出全直腸系膜切除術（TME）以來，在胃腸外科領域，關於系膜切除和膜切除的理論與觀念層出不窮。我們自己與很多的外科同道也在臨床實踐中發現，走在筋膜間隙內的手術不僅術野清晰、且出血少、損傷小。更有人稱其為上帝賜予的神聖平面[3]。而黏膜下切除術治療早期胃腸腫瘤的出現和推廣也使我們反思，傳統的器官全層切除與ESD本質上究竟有何不同。實際上，體壁的分層結構和消化管的層次（4層結構），是我們早已知道的。雖然腹膜腔與系膜對稱同層的提法或認識尚有待論證和商榷，但通過這一層的內外串聯，卻使人體的功能層解剖得以完美實現。而所謂的膜切除和ESD在本質上即是功能層切除。

筋膜的更多作用和功能還有待進一步深入研究，但至少其作為人體功能層之間的天然間隔是客觀存在的[4]。而我們沿著系統和局部解剖學的思路，卻很難在所有、或多數不同系統和器官之間找到客觀存在的天然分界[5]。

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基於人體功能層解剖模型對胃腸外科解剖的幾點再認識

以下的認識和闡述主要涉及胃腸外科領域，結合圖1會更簡明。

1.漿膜

在功能層解剖中，既然把腹膜腔看作是與系膜對稱性存在的，那麼消化器官與系膜表面的漿膜就應當是腹膜腔的一部分，而不是其被覆器官的一部分（漿膜層）；另外，在此模型中，當我們用功能層的概念來思考時，尤其對於胃腸道，應當淡化器官為主體的概念，它在整體上成為由內向外的"黏膜層-肌層-腹膜腔系膜層"這樣一個3層結構。因此我們認為，在系統解剖學中，漿膜是消化管的第4層；而在功能層解剖中，漿膜與壁腹膜構成一個完整囊腔，它是腹膜腔的一側壁。

2.系膜外間隙

我們既然把位於體前壁的腹膜腔外側間隙稱為腹膜外間隙，而與之相對稱的系膜外側的間隙則由於不同的先輩發現了不同的部分而有不同的命名，如Toldt間隙、Treitz間隙等，現在是否統稱為"系膜外間隙"更有利於理解和把握。從功能層解剖的視角出發，確立統一的"系膜外間隙"的概念，將有利於我們更好地掌握和運用胃腸外科各類手術入路的設計理念和膜切除的玄機。

3.系膜

近來有學者認為，系膜是器官[6]。那麼與之相對應的腹膜腔是否也應是器官？如果將漿膜劃分給腹膜腔，那麼失去了漿膜的胃和腸是否還是器官？我們認為，在功能層解剖中，將系膜和腹膜腔共同視為一個功能層；在系統解剖學中，將系膜和腹膜腔（也許還要加上胸膜腔）共同視為一個支持系統，它的作用類似於骨骼系統，它為所有來源於胚胎原腸的器官提供支持的作用。

本質上講，系膜也是腔，只不過腹膜腔只是空間，系膜腔里是脂肪，密度不同，這是因為系膜具有更多承載和支持的功能。從這個意義上將，神經、血管、淋巴管並不屬於系膜（只是路過），而脾和大網膜直至每個淋巴結，它們雖由系膜內間充質發育而來，但卻是具有獨立功能的器官。系膜為它們提供了寄居的空間，但它們的功能卻不屬於系膜的功能。系膜是一個整體，如同消化管或腹膜腔。我們通常將系膜按照消化器官的分段劃分為胃系膜，小腸系膜，結腸系膜等，所以有所謂的全直腸系膜切除術、完整結腸系膜切除術等。但這只是我們人為的劃分，同樣的思路就不適用於腹膜腔，因為我們還未見到胃腹腔、小腸腹腔、結腸腹腔等提法，而只是簡單劃分為腹腔和盆腔。因此，對於沒有天然分界的整體而言，只是根據我們的理解和需要來進行劃分。現在，根據臨床腫瘤外科的需要，我們換一個角度來看系膜：供應消化系或從系膜外進入系膜的動脈只有3條，即腹腔乾和腸系膜上、下動脈，所有消化系的淋巴迴流最終也幾乎都集中到這3條動脈起始部附近的淋巴結，然後匯入腹主動脈周圍淋巴結和淋巴干。而我們做全系膜切除或腫瘤根治的目的主要是為了清掃淋巴。從這個意義上講，我們也可將系膜不按器官、而按動脈劃分為腹腔干所屬系膜和腸系膜上、下動脈所屬系膜3部分，而所謂的全系膜切除不過是在保證剩餘消化管血供前提下的一端與切除段消化管基本等長、另一端指向這3條動脈根部之一的最大面積扇形整塊切除。這也是目前為什麼只有TME最為成熟和標準化的原因。

4.Denonvilliers筋膜

按照功能層解剖的模型，我們知道筋膜與筋膜間隙是存在於功能層之間、且是環繞冠狀面1周的，但由於原腸和系膜發育的不規則性，導致同一功能層的筋膜（系膜的固有筋膜）之間發生碰撞，融合而形成融合筋膜和融合筋膜間隙，如胃系膜[7]與橫結腸系膜分別在肝曲和脾曲形成融合筋膜及間隙，它不是真的功能層之間的間隙，而更類似於先天性粘連。Denonvilliers筋膜被認為不是功能層間的完整筋膜。一種觀點是，Denonvilliers筋膜是一種張力誘導性筋膜。我們知道腹膜反折以下的直腸還有一段系膜，但本應與之對稱存在的腹膜腔卻沒有了，我們推測，Denonvilliers筋膜很可能是這部分腹膜腔的臟壁腹膜融合而形成的韌帶樣筋膜，起懸吊直腸的作用，因為先天腹膜反折過深容易發生直腸脫垂。

5.胃腸腫瘤T分期

從功能層解剖模型出發，我們還可以反思一下胃腸癌的T分期。目前T分期的劃分，是以腫瘤侵犯消化管的哪一層為依據的，而對腫瘤大小及在同一層中浸潤深度無明確量化標準。我們認為，對腫瘤起到局部物理防禦作用的很可能是筋膜，因此，T分期的依據應是腫瘤突破了哪一層筋膜而不是進入到哪一層（雖然這看上去只是表述方式問題而實質並無不同）。這樣，系膜緣側的腫瘤如果突破系膜固有筋膜而進入系膜，但卻沒有突破漿膜而進入腹膜腔，是否也應視為T4期？而突破了系膜層、侵犯到泌尿生殖層甚至是侵犯到體壁的腫瘤（在結直腸癌中是可以見到的），是否還應有T5、T6等分期？這是值得進一步探討和研究的。

6.腹膜轉移

根據功能層解剖模型，胃癌的腹膜轉移本應是與系膜轉移相當（即也許相當於癌結節），但因其切除的不可行性而成為遠隔轉移。

7.筋膜

我們相信，筋膜在各功能層之間除了起到間隔作用外，還應具有某種生理的聯繫功能。如果一旦證實，筋膜將成為類似於循環、神經和淋巴等的人體又一重要功能系統。

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功能層解剖在胃腸外科中的應用探討

從人體的功能層解剖出發，我們認為胃腸外科的手術，尤其是針對胃腸道腫瘤的手術，整塊切除的原則、ESD的理念、全系膜切除理念和膜切除的追求等，都可以歸結為功能層的整塊切除、或整合在功能層切除術這一統一的概念之內[8]。

1.功能層切除是完整切除腫瘤（T）的需要

儘管各向切緣陰性是真正的腫瘤完整切除原則，但腫瘤侵犯到哪一層，我們就沿著它尚未突破的下一道防線（功能層間的筋膜）進行切除，這顯然是外科醫生易於把握的原則，同時也是出血少、損傷小和易於操作的選擇。

2.功能層切除是淋巴清掃（N）的需要

對於腫瘤尚未直接侵犯系膜但考慮存在淋巴轉移或癌結節轉移時，如能準確而無遺漏地進行清掃，又能避免醫源性種植，那麼全系膜層切除也許就不是必須的。如果不能，那麼沿著系膜外間隙進行全層整塊切除同樣是外科醫生的最佳選擇。

3.功能層切除術（在胃腸外科主要是指完整系膜切除術）的操作步驟

歸為三步。第一，是進入功能層間隙（系膜外間隙）的操作，即手術入路的選擇和操作，這類操作體現術者對功能層解剖（尤其是系膜）的整體認識和把握，它是操作、更是思路，是整個手術的靈魂和關鍵；第二，是間隙內的操作，一般而言，一旦進入間隙就只需注意保持間隙平面不要偏離，否則誤入相鄰的功能層內，會帶來麻煩和副損傷；第三，是功能層內（系膜內）的操作，在遊離完需要切除的功能層後，最後切除功能層，即裁剪系膜、裸化或離斷血管以及切斷消化管等時，我們還是要進入功能層內，這時精細操作十分必要，這也是體現術者經驗和手技的環節。通過以上的歸類，有利於我們對功能層切除的手術步驟進行分別研究和培訓，並最後歸納整合。

4.全系膜切除術中的漿膜切開

在各類經腹膜腔的全系膜切除術中，無論是腔鏡還是開腹，由於我們把漿膜看作是腹膜腔的一部分而非臟器和系膜的被膜，因此特別重視和強調漿膜切開位置和路線的重要性，因為只有切開漿膜才能走出腹膜腔進入系膜外間隙。漿膜切開的路線實際上就是手術入路和順序的路線，也是切除功能層（系膜）的邊界。漿膜切開線離筋膜間隙（腹膜外間隙）越近越好，切開厚度越薄越好，否則誤入系膜內，則會給手術帶來麻煩。另外，在裁剪系膜時（尤其在系膜較厚時），先切開系膜兩側或一側的漿膜也許更便於操作。

5.術中系膜外間隙的進入

從人體的功能層解剖模型（圖1b）我們可以得知，為了進入系膜外間隙，我們可以通過體前壁進入腹膜腔（大多數入路），也可以通過消化管腔從內側進入腹膜腔（經自然腔道入路），還可以經消化管腔直接進入系膜外間隙（taTME）；當然，也可以經體後壁進入系膜外間隙（泌尿外科常採用這一入路，胃腸外科極少採用）。另外，融合筋膜間隙雖然不是功能層間的間隙，但在胃系膜和結腸系膜切除時也是很重要的間隙，在小網膜囊的左右下界切開漿膜，或者經由系膜外間隙（Toldt間隙）直接轉入，都是進入該間隙的最好選擇。

總結

人體的功能層解剖模型的建立，是從不同於系統和局部解剖學的另外一種視角出發，對人體構建模式的一種再認識和再闡述。我們認為，它不是對傳統人體解剖模型的否定，而是一種有益的補充。如果將之應用到胃腸外科的手術中，那麼對人體，從宏觀上用功能層結構把握；在局部上用精準解剖把握；兩者結合，將為我們的手術帶來更多的新理解、新思路和新啟迪。本文僅對人體的功能層解剖模型在胃腸外科手術中的應用做了探討，我們認為，這一模型在其他領域外科手術中，也同樣具有重要的啟發作用。我們相信，對這一模型的研究和應用才剛剛開始。

參考文獻

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[8]王旭東, 馬志明. 從胚層切除的視角探討胃腸外科手術器械的應用[J]. 中華胃腸外科雜誌, 2017, 20（8）: 873-874. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.08.009.

轉自：胃腸學術平台 公眾號

來源：中華胃腸外科雜誌

作者：王旭東（吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科）

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