卒中血管內治療的現狀與要點：看這一篇就夠了

導讀

自2015年急性缺血性卒中血管內治療走進臨床以來，每年的國際卒中大會又陸續帶來了不少研究的新消息，特別是今年AHA / ASA《急性缺血性腦卒中早期管理指南》的發布，更是為這一領域帶來了不少新鮮血液。近日Mayo Clinic Proceedings雜誌對缺血性卒中的現狀進行了匯總介紹，本文將與大家分享血管內治療部分的要點。

概述

2015年是急性缺血性卒中血管內治療最重要的一年。5項前瞻性試驗結果的公布，證明了血管內治療為選定患者群體帶來的獲益，讓其成為了缺血性卒中的一項標準治療策略。

當然，靜脈給予rt-PA仍然是標準治療之一，研究認為，在同時給予rt-PA和進行血管內治療的情況下，不會引起安全問題。無論患者接下來是否進一步行神經血管造影或血管內治療，符合靜脈rt-PA溶栓標準的患者應該儘快開始溶栓治療。而不符合靜脈溶栓標準的患者，從血管內治療中得到的獲益要遠遠超過單純內科管理。

研究顯示，門到針時間每縮短1分鐘，便可以為患者帶來平均4.2天的無殘疾生活。年齡小於55歲且NIHSS評分≥15分的患者獲益更多，門到針時間縮短1分鐘可以獲得7天以上無殘疾生活的獲益。

血運重建的時間仍然是改善臨床結果的最關鍵指標。血管內治療比靜脈rt-PA更具時間依賴性，這一點通過對5項試驗的薈萃分析進一步得到了證實。

患者的選擇

患者的選擇在血管內治療中至關重要。除了快速的神經血管成像，可回收支架的使用以及更短的門到再灌注時間，近期的試驗結果顯示，患者預後的改善主要是由於在選擇接受血管內治療的患者上做得更好了。

若患者的NIHSS評分大於6分，或分數更低伴有嚴重失語，應考慮對其進行血運重建治療。同時不僅應該進行灌注成像來識別可挽救的腦組織，還要進行血管成像，以明確血管閉塞部位、近端通路和遠端的側支循環情況。

對於肌酐水平高的患者，通過對簡易CT進行ASPECTS評分而不進行CTP檢查，可以減少造影劑的使用量，並且患者可以直接接受腦血管造影術和接下來可能進行的血管內治療。

在患者的選擇方面，有利的影像學參數包括：

?非增強CT的ASPECTS評分為6至10分；

?CTP、MRP上顯著的灌注不匹配區域，和/或MRI顯示梗死核心小於70mL；

?CTA上顯示前循環大血管閉塞，側支循環良好。

對於上述患者，應當立即考慮給予其血管內治療。

血運重建的操作問題

麻醉：在血管內治療的麻醉問題上，雖然目前一直存在關於全麻和局麻的爭論，大家的做法也不盡相同，不過本文的作者傾向於在局部麻醉和輕度鎮靜的情況下開始血管內手術。操作時將患者的頭部固定在固定器上避免較大的移動，如果患者出現了嘔吐或極度激動，再轉為全身麻醉和氣管插管。

血管通路：通過股總動脈快速入路，對於雙側股動脈閉塞的患者，也可以通過橈動脈或肱動脈入路。血管內治療的裝置可以基於CTA結果（例如近端血管通路、部位和閉塞程度）來選擇。血管造影結果有助於指導血管通路的情況。

裝置操作：微導管和微絲首先通過阻塞部位，從微導管和近端導管給予雙重造影劑注射，可在遠端血管和近端閉塞部位內確認微導管的位置。通過微導管遞送支架回收器，並跨過阻塞部位部署支架位置，使血凝塊進入支架間隙；或者將大型抽吸導管遞送至近端阻塞部位，以在不使用支架回收器的情況下抽吸血栓。

血管閉塞部位的影響

值得一提的是，近期血管內治療試驗的主要患者群體是頸內動脈和大腦中動脈M1段閉塞的患者，並且在某些患者中，血管內治療的療效仍然不明確。只有MR CLEAN和EXTEND-IA對M2段閉塞進行了研究，而只有MR CLEAN研究包括了大腦前動脈A1段閉塞患者。上述研究均未包括大腦後動脈閉塞。

目前的支架回收裝置並非是為了小血管病變而設計的，其他技術的安全性和有效性也並不明確。另外，頸動脈閉塞的血運重建也是頗具挑戰的，對於頸內動脈末端閉塞的患者，由於血凝塊負擔過重，以及血凝塊破裂和進入遠端小血管的風險，這類患者的預後常不佳。

不過，在顱外頸動脈閉塞和伴有頸內動脈頸段及串聯顱內阻塞的患者中，血管內治療可以帶來顯著獲益。在串聯病灶中，遠端閉塞常常是導致患者癥狀發生的原因。因此，本文作者傾向於首先進行遠端閉塞的血運重建，然後再處理近端的閉塞。

此外，由於存在血塊破裂和遠端栓塞的風險，在頸動脈閉塞的血運重建期間，推薦使用球囊導管進行近端保護。

血管內治療的預後

隨著血管內治療技術的不斷發展，治療帶來的獲益也出現了持續的改善。最近的研究結果表明，改良Rankin評分（mRS）至少改善1級所需要治療的患者數僅為2.6，而功能獨立的需治數則為5。

研究還建議不設定接受血管內治療患者的年齡上限，因為80歲以上的患者與年輕患者相比，血管內治療帶來的獲益相較於靜脈溶栓是一樣的。此外，嚴重卒中患者在經過血管內治療後的得到的改善更為明顯。不過，在個體水平的薈萃分析中，各種NIHSS評分的患者對治療的反應是相似的。

就長期結局而言，接受缺血性腦卒中的再灌注治療（包括靜脈溶栓和血管內治療）的患者，其結局並不會隨著時間的推移而變差。根據MR CLEAN試驗的延長隨訪評估，在1年和2年時，研究均維持著陽性結果。基於mRS評分，急性缺血性卒中患者在血管內治療後獲得的功能恢復，與術後90天時報道的結果相似。

另外，血管內治療的死亡率低於傳統治療，儘管這種差異無統計學意義，但在90天時，兩組的死亡風險相似。兩組患者2年時mRS評分為0或1分的患者百分比均低於90天時的百分比。

血管內治療時間窗的進一步擴展

對於經過了特定選擇的患者，越來越多的證據支持血管內治療帶來獲益的時間窗可以超過常規的6小時標準。

DAWN研究對時間窗較晚和覺醒型卒中患者進行了評估，研究假設在癥狀發作後6至24小時內開始機械取栓術加上內科治療，在90天時可以為患者帶來更好的功能結果。該研究招募了206名參與者，並證明了在血管內治療後90天，卒中後殘疾顯著減少，並且功能獨立性得到改善。

DEFUSE研究則是納入了6～16小時時間窗的特定前循環大血管閉塞患者，評估血管內治療的療效。DEFUSE 3研究經過了數據安全和監測委員會的審查，由於血管內治療獲益明顯而提前終止，在最近的2018年國際卒中會議上呈現了全部結果。

雖然癥狀發作的時間仍然是急性缺血性卒中患者結局的關鍵要素，但這些試驗的結果提供了開創性的證據，支持使用影像學來識別可挽救的腦組織，而不是使用發病時間作為判斷治療潛力的唯一決定因素，為進一步延長血管內治療的時間窗開闢了新的機會。

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