與「非典型」雙相障礙,了解一下?
作者:Chris Aiken, MD
儘管本文作者對DSM持讚賞態度,但該診斷標準或許「遺漏」了雙相障礙的兩個種類,而這一分類方法對於治療尤其有意義——
經典雙相障礙
經典雙相障礙(Classic bipolar)患者的輕躁狂/躁狂與抑鬱癥狀之間存在清晰的界線,沒有太多重疊。這些患者對鋰鹽的反應格外理想,以至於Terrence Ketter將此類患者的雙相障礙稱為「Cade病」(Cade』s disease),以致敬發現鋰鹽療效的澳大利亞精神科醫生John Cade。
經典雙相障礙的其他特徵見表1。患者不一定擁有全部特徵,但如果以這些特點為主,鋰鹽是較好的治療選擇。
非典型雙相障礙
此類雙相障礙尚無官方名稱,但有教科書稱其為「非典型雙相障礙」(atypical bipolar)。其特徵為混合狀態及快速循環多見、發作之間缺乏真正意義上的康復等。這些患者對心境穩定劑及抗精神病葯反應更好,但鋰鹽也不一定無效。
非典型雙相障礙有許多與經典雙相障礙截然相反的特點。此類患者在臨床中常常被忽視,但其實際數量反而多於經典雙相障礙。現代精神科祖師爺Emil Kraepelin撰寫了雙相障礙最初的教科書,他也注意到此類患者在臨床中相當多見,還抱怨其同事對「純」雙相障礙更感興趣。
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表1 經典雙相障礙與非典型雙相障礙
(Chris Aiken. 2018)
上述分類可應用於雙相 I 型及 II 型障礙患者,但非典型雙相障礙更常見於雙相 II 型患者。平時多留意那些經典型的雙相 II 型患者,這些患者往往用不上鋰鹽,且沒有很合理的原因。然而,發表於《美國精神病學雜誌》的一項經典研究顯示,鋰鹽對雙相 II 型患者的療效優於雙相 I 型——前者使用鋰鹽治療時的發作間隔時長為後者的5.9倍。
心理治療的角色
非典型雙相障礙患者常存在焦慮及其他共病,此時最好採用心理治療,以避免抗抑鬱葯治療造成心境不穩。事實上,這些患者的童年期常有顯著的創傷史,青少年期被很早發病的雙相障礙顛覆,成年期又被激烈的人際關係及不穩定的脾氣所染色,上述情況都適合使用心理治療。
經典雙相障礙患者的人格則相對健康,但這也可能造成問題,比如過度相信自己的力量而擅自停葯。
診斷工具
非典型雙相障礙經常被遺漏,原因在於其混合特徵會掩蓋躁狂/輕躁狂的核心癥狀。即便躁狂癥狀已經出現,醫生的診斷思維也可能會被共病「帶跑」,包括來自物質成癮或邊緣型人格的衝動、來自ADHD的多動、來自焦慮的思維奔逸、來自PTSD的易激惹等。
此時,醫生應將目光置於癥狀之外,收集其他與雙相障礙相關的可靠信息,如家族史、起病年齡、治療反應等。其中一個工具是雙極性指數(Bipolarity Index),可反映患者病史接近經典雙相障礙的程度。該指標也覆蓋了非典型雙相障礙的特徵,但對應的分值相對低一些;不過這也是應該的:當臨床表現不同尋常時,診斷的確定性往往會低一些。
信源:Chris Aiken, MD. Two Categories of Bipolar Disorder That Can Change Treatment. Psychiatric Times. Apr 5, 2018(參考文獻略)
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