治療肝癌 請「刀下留情」

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高先生，48歲，素來身體健壯，在體檢時發現右肝有一直徑為4.8公分的病灶，進一步檢查證實為肝癌，並接受了右肝切除術。本認為癌灶切除了，就萬事大吉了。可術後恢復並不順利，相繼發生了肝功能不全、腹水等併發症，積極治療後方好轉出院。出院後的情況也遠非患者所期盼，身體狀況大有「病去如抽絲」之感，常感腹脹，飲食無味，日漸消瘦，乏力明顯，生活質量遠不如術前。更為糟糕的是，術後3個月複查增強CT，見肝斷面處又「長出」了新的癌灶。身處如此境遇，高先生的療效可想而知。

王先生，52歲，多年乙型肝炎病史，體檢發現右肝有一直徑5公分的病灶，旁邊還有二個直徑分別為3公分和1公分的轉移性子病灶。考慮到患者肝臟萎縮明顯，為了最大程度地保護肝臟功能，避免手術風險，選擇了聯合應用射頻消融和介入栓塞的微創治療方案。經過了三次射頻消融治療和一次介入栓塞治療，癌灶完全消失，甲胎蛋白從治療前的大於10000ng/L降為正常水平，治療後患者的身體狀況和生活質量如前。至今，王先生已在無瘤複發的情況下生存了5年多。

列舉上述正反兩方面典型病例的目的決不是想說明肝切除術治療肝癌已經過時了，而是想提醒人們重視肝癌切除適應證的選擇，認識肝切除術的局限性。

過份強調肝癌切除害處多

隨著肝癌局部治療和肝移植術等治療手段的普及，肝癌的傳統治療格局己發生了明顯的變化，治療原則從單一的外科手術切除發展為多學科參與、多技術應用、多階段序貫的綜合治療。肝切除術作為傳統和重要的肝癌治療手段，其臨床應用己日趨理性和科學。當然，我們還應清醒地認識到，在新格局構建和完善的過程中，尚存在傳統的束縛、思想的迷茫和實踐的偏差。目前，由於各方面條件的限制，我國相當數量的醫師們，特別是基層醫院的醫師們，對手術切除適應證的選擇缺乏重視，對肝癌治療手段的多樣性缺乏了解，對肝切除治療肝癌的局限性缺乏認識，缺乏肝癌治療的現代理念，對肝癌的手術切除治療「情有獨鍾」，思想上都是「切！切！切！」。

肝切除術雖然是我國肝癌治療的主流方式，但它有先天的局限性。實施肝切除術，要求完整切除肝癌組織，勢必要損失相當體積的正常肝組織，對肝功能會有明顯的影響；麻醉、出血、肝門阻斷等創傷因素對剩餘的肝組織也有相當的影響；肝切除術還要減少肝內門靜脈通道，術後肝臟內門靜脈系統的血流通過量會有相應減少，門靜脈壓力會有相應的升高。可見，肝切除術可算得上是一個創傷性和破壞性均較大的治療方式。

眾所周知，我國肝癌患者多存在肝炎後肝硬化和門靜脈高壓症背景，在這樣的背景下再實施肝切除術這樣的「大手術」，無疑是雪上加霜，如果術後剩餘肝組織受損較重，代償不良，容易發生肝功能不全甚至衰竭等嚴重併發症，即便是能夠恢復的患者，也多是「過五關，斬六將」，闖過一個個併發症後方能恢復。肝臟倍受「磨難」後，患者生活質量降低也就成了必然的趨勢。

總之，肝切除術既需要良好的肝功能背景，更需要理性的治療決策，在我國就更是這樣。不恰當的手術治療決策，不但可導致難以完全切除肝癌組織，還會使肝功能嚴重受損，生活質量顯著下降，讓患者「賠了夫人又折兵」。

「以不戰而屈人之兵」是趨勢由於肝切除術治療肝癌有很多局限性，從二十世紀八十年代開始，人們開始嘗試著用相對「溫柔」的方式治療肝癌，如介入栓塞治療、局部治療（包括經皮膚穿刺無水酒精注射、射頻消融、低溫消融等）、超聲聚焦治療等手段，或用肝移植這一更加徹底的方式治療肝癌。現今，肝癌的治療已形成了手術治療（包括肝切除術和肝移植術）、介入栓塞、局部治療（以射頻消融為代表）和藥物治療四大手段互相補充、相得益彰的良性發展局面。

肝癌各治療方式的創傷是不同的，一般來講，肝移植＞肝切除＞介入栓塞＞射頻消融等局部治療。從微創和保護肝臟儲備功能的角度講，治療肝癌，特別是肝硬化背景下的原發性肝癌，在臨床獲益相同的前提下，應盡量採用創傷小的治療方法。國內外大量的臨床研究表明，對於直徑小於5公分的原發性肝癌，射頻消融治療的遠期療效與肝移植術和肝切除術相似，可作為首選治療方式。

不戰而勝，乃兵之最高境界。對於肝癌的治療，也同樣如此，通過微創治療能獲佳效，實為醫患雙方之所求。

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