敲響警鐘！短短82分鐘4名新生兒死亡，原因查明了……
導語：該醫院建院25年來的習慣做法，最終釀成悲劇。
2017年12月16日晚上9點31分到10點53分，短短82分鐘內，韓國首爾梨花女大木洞醫院新生兒重症病房保育箱中接受治療的4名新生兒相繼死亡，一時之間引發韓國國民關注。在警方的初步調查中，主治醫師和護士都表示死亡原因不明，遺屬們表示當時孩子們腹部鼓起，有呼吸困難的癥狀。警方決定委託法醫機構對死亡嬰兒進行屍檢。
經過將近4個月的調查，首爾地方警察廳於2018年4月6日表示，造成4名新生兒接連死亡時間的確切原因是醫護人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射造成。警方和衛生部門認定，新生兒死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳劑受到弗氏檸檬酸桿菌污染，病菌是在護士配藥過程中產生的，而只要遵守一瓶藥水只注射一人的規定，就不至於造成4人同天死亡。警方表示，該院新生兒重症監護病房的4名醫生和3名護士犯有業務過失致死罪，10日會被移送檢方。據了解，此注射惡習是該醫院建院25年來的習慣做法，最終釀成悲劇。
無菌原則、「安全注射」、「一人一物」原則都是醫療護理的基本原則，從小編滿滿筆記的書上就能看出其重要性，醫院各類安全注射文件以及業務學習中也一再強調這些。順便為大家劃一下重點「一套無菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染」「嚴格執行配置營養液及靜脈穿刺過程中的無菌操作」。醫護人員的各類考核中，「三基三嚴」都是必考的部分，如果正如院方所述，建院25年來均如此操作，恐怕應該不僅僅是懲罰涉事醫護這麼簡單就能解決了！
儘管反覆強調這些，類似事件並不罕見，美國明尼蘇達州的一名護士被爆出用同一個針筒為多名患者注射，致使161名患者面臨感染艾滋病或肝炎的風險。
值得注意的是，國內也不乏此類事件的發生：
1.2005年12月，安徽宿州「眼球事件」，由手術過程中的相關設備沒有做到一人一用一滅菌、手術人員無資質等原因造成，致使接受白內障手術的10名患者中的9人單眼眼球因感染而摘除。（圖片來自新華網）
2.2009年11月，安徽霍山血透感染事件，多名接受血液透析的患者相繼發現感染丙肝，經調查安徽霍山縣醫院沒有做到透析機一人一用一消毒，消毒劑濃度不夠，從而導致此次事件發生。
3.2009年11月，連雲港某醫院兒科病房未做到一床一巾一消毒，導致5名新生兒感染，相繼出現感染、血象高等情況。
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而在乙肝、艾滋病等此類血液傳播的傳染病流行中，「一人一針一管」更是起到不可取代的作用，比如河南省上蔡縣文樓村居民，正是因為賣血而感染艾滋病，導致全村70%以上的人口患有艾滋病，被稱為「艾滋病村」。
這樣「血的教訓」數不勝數，希望通過這次韓國新生兒死亡事件，再次給醫護人員敲響警鐘，嚴格規範操作，切勿讓悲劇重現！
來源：醫學界 作者：孫小穎
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