原發性肝癌合併腹腔大血管侵犯的外科處理

原發性肝癌合併腹腔大血管侵犯的

外科處理

陳 耿，別 平

中國實用外科雜誌,2018,38(4):380-383

摘要

原發性肝癌侵犯腹腔大血管可見於門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈，通常以腫瘤細胞定植於血管內並形成癌栓為主要侵犯形式，是影響疾病預後的重要因素。在病人身體條件允許，且腫瘤未發生廣泛轉移的情況下，手術切除+取栓是目前首選的治療策略。同時，術中術後應採取多種措施預防早期複發轉移。通過實施以外科手術為基礎的系統性多學科治療，可望顯著改善此類病人的預後，進一步提高原發性肝癌治療的整體療效。

肝癌合併腹腔大血管侵犯是影響原發性肝癌預後的重要因素，也是臨床研究關注的重點。原發性肝癌對大血管的侵犯多見於門靜脈，也可見於肝靜脈，偶見於肝後下腔靜脈（inferior vena cava，IVC），並且絕大多數以腫瘤細胞定植於血管內並形成癌栓為主要侵犯形式［1］。本文結合筆者自身臨床經驗，分別就原發性肝癌合併上述大血管侵犯的外科處理方法和原則進行探討。

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門靜脈侵犯的外科處理

1.1 門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的分型 PVTT是腫瘤局部播散和遠處轉移的啟動點，是肝癌惡性生物學行為的集中體現。其形成涉及腫瘤細胞之間及基質細胞之間的黏附與趨化、細胞外基質的降解、腫瘤細胞遷移及血管生成等一系列複雜的過程。病理學上PVTT可以分為變性壞死型和增殖型，其中後者約佔70%［1］。根據PVTT 的發展程度（即侵犯門靜脈不同部位），日本肝細胞癌研究會將PVTT 分為4 種類型：VP1，PVTT 局限於二級分支以遠的門靜脈分支；VP2，PVTT 累及門靜脈二級分支；VP3，PVTT 累及門靜脈一級分支；VP4，PVTT 侵犯門靜脈主幹或對側一級分支。通常，PVTT的形成意味著肝癌病程已進入中晚期，如不做任何治療，中位生存期僅2.7個月。癌栓分型越高，越接近門靜脈主幹，自然病程越短，預後越差。VP1型癌栓手術療效最好，手術是其最佳的選擇；VP2、VP3型癌栓手術療效相仿，優於非手術治療；VP4型是否手術尚有爭議。癌栓分型為了解病人病期、預後、制定治療方案及評價療效提供了依據。

1.2 門靜脈癌栓的外科治療 儘管合併PVTT的肝細胞癌屬於局限晚期，但積極的外科治療能夠延長部分病人的生存期和提高生活質量［2］。手術切除及取栓術的優點包括：（1）可立即降低門靜脈壓力，減少食管胃底靜脈破裂出血及頑固性腹腔積液等相關併發症的發生。（2）門靜脈向肝血流恢復，肝臟功能得到改善。（3）解除因門靜脈高壓引起的消化道癥狀，提高生活質量。（4）減少了腫瘤負荷，降低肝內轉移的風險，並為進一步治療爭取了機會［3］。

1.2.1 手術切除聯合門靜脈取栓 對於合併VP1～3型PVTT的肝細胞癌病人，如果病人肝功能在Child-Pugh B級以上、腫瘤無遠處轉移、癌栓可取凈，可考慮進行手術切除。為了提高術後存活率，筆者提倡解剖性切除並保證足夠的切緣（＞1 cm）。PVTT的切除方法有：（1）半肝切除，將原發灶連同PVTT一併切除。（2）氣囊導管取栓。（3）PVTT連同受累門靜脈一併切除，並行自體靜脈搭橋和端端吻合。（4）全肝血流阻斷下行門靜脈開窗取栓術。無論何種方法取癌栓，妥善控制門靜脈血流均是關鍵，既可減少出血，又可減少取栓時癌細胞脫落隨血流漂移種植。Inoue 等［4］比較了兩種PVTT切除的方法，一組病例縱行切開門靜脈壁取栓，另一組病例是將癌栓所在門靜脈段整塊切除再吻合，結果兩組病人5年總體存活率（39% vs. 41%）和5年無瘤存活率（23% vs. 18%）的差異並無統計學意義，因而去除癌栓時應使用更簡單和更保守的切除方法，而不必過分擴大根治切除範圍。

筆者團隊在長期的臨床實踐中，總結出了一套行之有效的取栓方法。原則上盡量在切肝前取出癌栓，以避免切肝時對門靜脈的壓迫導致癌栓播散。取栓前應充分遊離門靜脈主幹和健側分支，取栓時應同時阻斷門靜脈主幹和健側分支，在癌栓近端切開門靜脈取栓。取栓通常採用取石鉗鉗夾或用吸引器頭插入腔內將其取出，取完後將門靜脈主幹短暫開放數秒，利用門靜脈血流將殘餘的癌栓組織衝出，縫合門靜脈分支殘端。若癌栓附壁難以取出，可切除受累門靜脈段並行靜脈吻合/搭橋術。若無法在切肝前取出PVTT，可經前入路劈開肝實質，充分顯露門靜脈左右分支及其匯合處後再按照前述方法取栓。術畢以超聲即時檢查門靜脈主幹及分支，觀察癌栓是否還有殘留。

1.2.2 降期後行手術治療 對於累及門靜脈主幹（VP4型）的PVTT，能否行手術治療一直存在爭議［5］。有研究顯示VP4型PVTT的手術效果遠差於VP1~3型。但有學者發現術前放療可以使癌栓縮小，進而提高術後長期存活率。Kamiyama等［6］發現，行術前放療後再行手術的PVTT病人與單純行手術治療者相比，5年存活率和中位生存時間均顯著增加（34.8%vs. 13.1%、19.6個月 vs. 9.1個月）。筆者團隊近年嘗試對部分肝細胞癌合併VP4型PVTT的病人首先給予放療+分子靶向治療，待PVTT縮小後再行手術切除，初步結果顯示，術前放療組的2年存活率顯著高於單純手術組（48.9% vs. 11.9%，P=0.018）。綜合考慮多方面因素，筆者認為VP4型PVTT的病人可以先通過術前綜合治療使PVTT降級，然後再對手術可行性和風險進行評估。

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肝靜脈及IVC侵犯的外科處理

相對於PVTT，肝靜脈癌栓（hepatic vein tumor thrombus，HVTT）相對少見，通常出現於一些比較晚期的肝癌，部分病例甚至可見癌栓侵入IVC甚至右心房。雖然文獻報道不多，但病理解剖學證實此類病例的真實發生率並不低。肝癌死者屍檢發現，有44%的病例發生肝靜脈、IVC或右心房侵犯，其中肝癌侵犯右心房者占肝癌發生率的1%~4.8%。肝癌侵犯肝靜脈、IVC後，由於血液流向原因，一般癌栓呈向心性生長，向下發展極少超過腎靜脈水平。其臨床表現主要有肝靜脈迴流受阻引起的肝後型門靜脈高壓症（布-加綜合征）、癌栓阻塞IVC血流導致的低心排血量癥狀和栓子脫落引起的三尖瓣口梗阻或肺動脈栓塞癥狀，癌栓脫落可引起猝死。HVTT導致血液迴流IVC受阻，引起布-加綜合征，可表現為肝臟腫大、食管胃底靜脈曲張。低心排血量的主要臨床表現為下肢水腫，約佔並發右心房癌栓病人的77％。最終栓子脫落引起急性三尖瓣口梗阻或肺動脈栓塞，這是此類病人多數以急症就診的主要原因。若既往無肝癌病史，非常容易誤診，而病情的急驟變化常使病人在得到明確診斷之前發生猝死。診斷上主要依靠計算機體層血管造影（CTA）和核磁共振（MRI）。筆者在臨床實踐中發現，對於懷疑有HVTT或IVC癌栓的病例，必須加做延時5 min的增強CT掃描，以排除因碘對比劑不均勻引起的假象。MRI顯示IVC、右心房癌栓較CT清楚，其冠狀面成像可顯示癌栓的位置和長度，為手術方案設計提供必要的依據。此外，還可以利用經食道超聲明確癌栓的形態、來源，與腔靜脈、心房的關係，對腔靜脈血管壁的浸潤程度以及癌栓的活動度等有價值的信

息［7］。

傳統的觀點認為，一旦肝癌侵犯肝靜脈、IVC和右心房，由於解剖位置深在，手術難以徹底清除，常被列為手術治療的相對禁忌證。但由於此類病人容易發生肺栓塞等致命併發症，通過手術清除肝癌及癌栓是病人獲得長期生存的惟一希望。已經有研究證實對於能夠耐受手術的病例，手術治療能夠獲得更長的生存時間［8］。進入21世紀以來，隨著肝移植技術的成熟和經驗的積累，對於合併單純HVTT、IVC癌栓甚至右心房癌栓者，在肝功能正常、全身情況良好的情況下，筆者中心較早開始了以手術為主進行綜合治療的嘗試。具體手術方法是：在切除肝癌原發灶的同時取出癌栓，手術時動作應輕柔，避免過度擠壓肝臟導致癌栓脫落，如考慮癌栓脫落危險較大，可行選擇性肝靜脈血流阻斷（selective hepatic vascular exclusion，SHVE），以防癌栓脫落掉入右心房。對於肝癌合併IVC癌栓者，一般在全肝血流阻斷（total hepatic vascular exclusion，THVE）下進行手術，其肝上IVC阻斷的位置由癌栓侵入IVC甚至右心房的深度來決定，可選擇經腹在膈下阻斷，或在心包內右心房下阻斷肝上IVC；如癌栓延伸至右心房，則要在體外循環下切開右心房取栓。對於癌栓合併侵犯IVC壁者，可將受侵的IVC壁完整切除+修補，也可切除一段受侵犯的IVC行人造血管置換術，術中應注意防止發生大出血和空氣栓塞形成。

綜上所述，對於合併門靜脈、肝靜脈、IVC等腹腔大血管侵犯的原發性肝癌，在病人身體條件允許，腫瘤未發生廣泛轉移的情況下，手術切除+取栓是目前首選的治療策略。當然，此類腫瘤極易發生遠處轉移，術後早期複發的可能性很高，應採取多種措施預防複發轉移，如門靜脈植入化療泵、術後肝動脈栓塞化療及分子靶向治療等。通過實施建立在外科手術基礎上的綜合治療，可望顯著改善病人的生活質量及長期預後。

（參考文獻略）

（2018-02-20收稿）

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