婦科手術致泌尿系損傷，檢驗科怎麼判斷？

作者：成都市錦江區婦幼保健院 劉詠梅

每年臨床工作中總會收到3-5例的引流液標本，要求做腎功檢測（主要是肌酐的測定），第一次收到這樣的標本時，很是費解。因為日常工作中我們遇到要求測定肌酐的標本主要是血清或血漿或尿液，而引流液我們要怎麼處理呢？參考值不符合，結果怎麼報？翻查寶典紅皮書也沒發現關於引流液檢測肌酐的說明，這時我們只能回到原點，與臨床溝通，了解醫生提出這個醫囑的原因。臨床回復是為了確定手術有無泌尿系損傷發生，確定該引流液是來源於血液還是尿液。這個回復一下讓我們豁然開朗，明確了檢驗目的，也讓我們清楚了檢驗方向。

一、婦科手術為什麼容易發生泌尿系損傷？

女性生殖系統與泌尿系統不僅在位置上相鄰，而且血管、淋巴及神經系統也相互聯繫，泌尿系統損傷是婦科手術中最常見的併發症之一。 隨著生殖保健工作的普及，醫療衛生條件改善及產科水平不斷提高，分娩損傷所致的尿瘺逐漸減少；婦科手術較前普及, 有些基層醫務人員手術副損傷率相對較高；大醫院由於病種變化、嚴重粘連或浸潤、解剖變異等因素使手術難度加大, 增加了損傷鄰近器官的機會, 婦科手術損傷引起的尿瘺有逐年增加的趨勢。

泌尿道損傷在婦產科手術中難以杜絕，但深思熟慮、周密安排的手術計劃、嫻熟的手術技巧、滿意的術野顯露以及細緻止血經常能避免此類併發症的發生。一旦出現損傷，及時發現、及早診斷和合理的處理往往可以把危害降到最低程度。

二、如何診斷婦科手術所致的泌尿系損傷？

1.術中診斷

術中懷疑有輸尿管損傷或手術結束時，檢查兩側上段輸尿管是否增粗及蠕動，術野部位是否有漏尿，可疑時可予靜脈靛胭紫或膀胱鏡及輸尿管插管明確診斷，文獻報道運用膀胱鏡+靜脈靛胭紫檢查可以發現超過90%的隱性輸尿管損傷。

2.術後診斷

術後患者出現難以解釋的發熱、腰痛、腸梗阻、血尿、腹膜炎、傷口或陰道大量水樣引流等情況時，應考慮可能有輸尿管損傷，臨床僅有半數患者有上述癥狀。

有可疑時均應行相關檢查明確，實驗室檢查包括：血清、引流液及尿液肌酐測定，盆、腹腔滲出液來自血液, 因此其肌酐含量接近於血肌酐水平, 而尿液肌酐水平可高達血肌酐水平的10餘倍。比較三者水平，引流液肌酐水平與尿液接近而遠高於血清時提示泌尿系損傷的可能性大。還有學者提出測引流液肌酐及血肌酐的比更有臨床價值，通過對20 例可疑泌尿道損傷的患者行滲出液肌酐/血肌酐測定，發現滲出液肌酐/血肌酐>2 時,均經臨床證實有泌尿道損傷、尿外滲存在。 血常規檢查可提示有無感染，手術前、後血肌酐和電解質水平也有助於診斷，術後第2天血肌酐水平上升>17.68umol/L時可能提示一側輸尿管梗阻，輸尿管損傷後也可表現為低鈉。

除了實驗室檢查，還可結合影像學的檢查。

三、眾多的檢驗項目，為何選中肌酐測定？

因為肌酐在體內生產速度較恆定，晝夜排出也相對恆定，故血和尿肌酐的濃度也基本穩定。這其中也要排除動物骨骼肌和大量蛋白質食物中外源性肌酐的攝入和劇烈運動而導致的肌酐釋放，該類手術過程中均排除以上情況。

翻閱文獻解答以上疑問後，我們也向臨床建議在測定引流液肌酐時，同時送檢血液和尿液標本測定肌酐，以做橫向比較。而回到我們實驗室，我們也需要進一步規範我們的報告模式，思考我們的報告如何更貼近臨床的需求。我們是不是可以把血肌酐、尿肌酐和引流液肌酐結果整合在一張報告了，讓臨床醫生更直觀查看？讀者們，你們有什麼好的建議，可以共同分享。

總結

從與臨床的溝通中，更深的體會是臨床與檢驗科其實是互相滋養和互相促進的關係。檢驗科的成長離不開臨床溝通，有疑問時拿起你手中電話常溝通，工作在和諧中一步步改進。

參考文獻：

1.李學東，滲出液肌酐測定在泌尿道損傷時的價值[J].山西醫科大學學報，2012，33（6）：544-545.

2.梁旭東、鄧洪梅等，婦科手術泌尿系損傷的診斷與防治[J].中國婦產科臨床雜誌，2009，10（2）：109-112.

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