專家有話說：根除幽門螺旋桿菌可預防異時胃癌發生

2018年3月22日，《The New England Journal of Medicine》雜誌公布了一項前瞻臨床試驗結果，顯示根除幽門螺旋桿菌能夠降低異時性胃癌的發生風險，這對於胃癌部分切除術後，預防其餘部位再次演化為胃癌有著重要意義。

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研究背景

1994年，世界衛生組織（WHO）基於觀察性研究將幽門螺桿菌歸類為胃癌的第一類致癌物。2000年，一項研究顯示幽門螺桿菌治療對於蒙古沙鼠的胃癌具有預防作用。然而，根除幽門螺旋桿菌可以降低胃癌風險的證據目前還很少，可能是因為缺乏大規模研究的證據及長期隨訪結果，因此對於幽門螺桿菌檢測呈陽性的無癥狀患者的篩查和治療也尚未推薦。

胃癌是韓國的高發惡性腫瘤，由於廣泛開展胃內窺鏡篩查，使得胃癌可以在早期發現以及早期治療，從而降低死亡率。內鏡切除適用於不存在淋巴結轉移的早期胃癌。由於內鏡切除保留胃，而胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病變發生，因此在切除後其它部位的癌前病變仍有演變成胃癌的可能，這就是異時性胃癌，每年發生率約為3％。根除幽門螺旋桿菌是否能夠預防異時性胃癌，目前的臨床研究試驗還未有一致的結論。

而且，通過組織學的分析，發現胃癌在發病前通常具有胃粘膜癌前病變，包括腺體萎縮和腸上皮化生。研究表明，如果患者的組織學改變出現進展，那麼根除幽門螺旋桿菌後也可能會出現新的胃癌。

因此，對於早期胃癌患者術後，是否需要進行根除幽門螺桿菌治療，醫學上一直處於爭議階段。

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最新研究結果

2018年3月22日，《The New England Journal of Medicine》對於根除幽門螺桿菌治療是否會降低組織學改變和預防異時性胃癌這一問題，公布了最新的隨機、雙盲、單中心的前瞻臨床試驗結果，顯示根除幽門螺旋桿菌能夠降低異時性胃癌的發生風險。

此項研究非常值得我國關注，在我國一般人群中幽門螺旋桿菌的感染率高達50%-80%，屬於高感染國家。

臨床入組條件

年齡在18歲至75歲之間，具有組織學分化的早期胃癌或高度惡性腺瘤（經內窺鏡活檢證實，並且計划進行內窺鏡切除術）。

試驗人群

2003年8月至2013年3月篩查的1350例患者中，共有470例患者接受了隨機分組。 在這些患者中，排除74例患者（60例在內鏡切除術後接受額外手術，9例沒有收到試用藥物，5人不符合其他入組要求），396例患者被納入臨床試驗（治療組194例，安慰劑組202例）。中位隨訪時間為5.9年。

試驗是這樣進行的

在進行內鏡切除術前，患者按1：1的比例隨機接受幽門螺旋桿菌根除治療或安慰劑。分層因素是以胃竇組織學萎縮為基線分級的嚴重程度。隨機分組後，進行內鏡下切除。患者在內窺鏡切除術後1周內開始分配試驗藥物。

試驗結果

治療組有7.2%（14例）的患者發生異時性胃癌，而安慰劑組有13.4%（27例）的患者發生異時性胃癌。治療組發生異時性胃癌的風險降低了50%（HR：0.5）。在接受組織學分析的327名患者中，治療組48.4％的患者和安慰劑組15.0％的患者觀察到胃體萎縮程度方面的改善。

而在41例發生異時性胃癌的病例中，有32例為持續感染患者（14.0％），有9例為根除性感染患者（5.4％）。根除性感染患者發展為異時性癌症的風險比持續感染患者下降了68%（HR：0.32）。此外，根除感染組的異時性胃癌發生率明顯低於持續感染組（每年每1000人中9.1例vs 27.9例）。

試驗局限性

首先，這是一個單中心臨床試驗，因為內窺鏡切除術是一項對技術要求很高的手術。然而，試驗結論與預防胃癌有關，可能會對東亞國家及其他高發地區產生影響。

其次，試驗納入了高分化腺瘤患者，因為使用內窺鏡活檢鑒別高分化的管狀腺癌非常困難。然而，試驗主要結果變數僅限於胃腺癌。

最後，由於試驗設計包括安慰劑組，因此涉及道德問題。研究人員在評估最後一次隨訪時的幽門螺桿菌感染狀況之後，為仍然感染的患者提供了根除治療。

研究意義

我國是胃癌高發國家，每年新發病例約為67.9萬，佔全世界新發病例的40%以上。該項研究結果對於我國的胃癌防治、特別是異時性胃癌的預防具有很好的借鑒和引領作用。對於篩查和臨床中發現的大量早期胃癌患者，在手術後應該進行根除幽門螺旋桿菌治療，預防異時性胃癌的發生。

美中嘉和特邀專家：

伊扎克·謝尼瑞 Isac I. Schnirer

專家有話說

胃癌可以預防嗎？

胃癌是全球第三大癌症，中國、韓國及日本發病率尤其高。對特定人群進行篩查或及時發現癌前病變，可以降低胃癌發病率、死亡率，也有利於降低醫療成本！

根據Choi等人發表在NEJM上的文章，我們發現預防幽門螺旋桿菌感染或可成為影響胃癌進展和侵襲的主要因素之一。

文章報道了一項安慰劑對照的隨機試驗結果，中位隨訪時間接近6年。結果發現根除幽門螺桿菌可有效預防異時性胃癌的發生。

在這篇文章中，我們看到，在對抗早期胃癌或高級別腺瘤時，胃可以免遭切除，但其餘的粘膜仍處於萎縮狀態，這是一種腫瘤出現前的狀態，非常危險。通過抗生素治療根除幽門螺桿菌感染，這種侵襲性癌症的發生概率將可以減少近50％。

Choi等人的試驗表明，有效的篩查應該成為胃癌高發國家的預防策略，而合理的的抗生素治療有助於減少疾病。

然而，這篇文章中根除幽門螺桿菌的治療方法並不是最佳的。最有效的治療方案是每日服用阿莫西林、克拉黴素和雷貝拉唑2次，持續服用雷貝拉唑4周。該方案已在文獻中證明可降低發病率。

另外，值得注意的是在大多數國家，利用胃鏡來篩查胃癌，最大的問題是經濟上的問題，因為這需要高水平的胃腸病專家及實驗室！

不過，對於這項試驗結果，我們仍然要表示祝賀，因為這表明當出現早期胃癌、嚴重發育不良或腺體萎縮時，可以通過適當的治療來降低異時性浸潤性胃癌的發病率。

專家簡歷

伊扎克·謝尼瑞 Isac I. Schnirer：

首席化療專家 美國腫瘤綜合治療網路（NCCN）胃腸腫瘤編委成員、醫學博士

畢業於米蘭大學並獲得醫學博士學位、醫學管理碩士，曾在美國MD安德森癌症中心培訓學習，並在以色列取得臨床腫瘤學專業執照。

曾任職於以色列Assia醫學中心、Poria醫學中心和Wolfson醫學中心，並擔任Maccaci Health Care首席醫療官。

現任包括美國臨床腫瘤協會（ASCO）、美國癌症研究協會（AARC），歐洲腫瘤內科協會等多個國際臨床腫瘤協會會員，同時擔任美國腫瘤綜合治療網路（NCCN）胃腸腫瘤編委成員。

在國際知名專業雜誌發表10餘篇論文，並參與多項專著的編著工作。

現任上海美中嘉和腫瘤門診部首席化療專家。

出診時間：周一到周五工作時間，實際看診以預約時間為準。

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