在營養治療的夢想與現實之間：如何填補空白？

資料出處：

Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2018

圖書主編：J.-L.Vincent

中文整理：杜思雨，河北醫科大學第二醫院

急診醫學資訊火鳳凰翻譯組[FPTG]

引言

營養不良是重症患者病死率和發病率的強有力預測因子。在特定人群，如進入重症監護病房（ICU）的急診普通外科病人中，60%被診斷為非特異性營養不良，與病死率有很強的相關性，並增加了再住院率。在全身炎症綜合征或膿毒症患者中，不同的代謝狀況與營養不良有關，而這些患者的28天病死率較高。因此，營養治療在重症疾病的治療中仍然是至關重要的。

改善管理質量的干預措施已經在多個組織層面被實施。歐洲理事會於2003制定了一項有關醫院食物和營養治療的決議。然而，世界各地的風險評估相差很大，且經常不能達到能量目標。在日常臨床實踐中實施現行指南的重要性已被強調。「ICU營養日」是一個重症營養實踐的全球患病率研究。對2007至2013年間收集的數據進行了分析：包括來自46個國家的9777名患者。結論是大多數患者在ICU期間存在營養不良。以卡路里為單位的熱量供給量與病人體重沒有相關性。營養干預起步緩慢，而國際指南建議的目標從未得以實現。作者們認為營養支持似乎被標準化和限制了，並得出指南沒有得到很好實施的結論。

在這一章中，我們將回顧營養治療的不同方面和實際選擇。符合歐洲指南的完整的營養管理過程應該包括營養不良風險篩查、營養評估、診斷過程、營養照護計劃、營養治療、監測和記錄。與抗生素管理類似，應該採用「營養管理」這個理念。本綜述著重於所有權、篩選、評估、診斷過程和實際治療這幾個方面。

所有權/管理

營養治療是危重病治療的一部分。在一個高質量的管理政策中，應制定有關營養治療的結構並提供工具。這包括標準化的實踐指導方針、跨學科的營養方案、獲得知識的途徑、明確的結構，特定的計算機化信息系統以及專業醫療人員。在一個瑞士的ICU質量改進項目中，ICU營養師的存在和建議改善了其營養治療。在最近中國的發起一個項目中，對410名患者實施了腸內營養方案，增加了接受腸內營養的患者的比例。指南推薦的遵循與組織文化、領導支持、共同功利觀和專業協作有關。組織變革策略可以對醫療人員的業績產生積極影響，從而影響病人的成果。由於知識轉化障礙，包括有或沒有經過培訓的程序與重症監護過程中的最大改進有關，如果要實現最佳營養治療的目標，上述所有工具應在ICU得以實現。營養治療僅由與藥劑師協商的主治醫師主導的情況已經過時。營養支持小組，包括來自各個專業的醫生、藥劑師、營養師和護士都應參與營養治療。在新生兒重症監護病房，這種方法顯著改善了營養供應，並顯著減少了ICU住院平均時間。

病人篩選和評估

正如歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）所述，應強制性篩選所有住院病人是否存在營養不良。主要目的是確定有營養不良風險的患者。使用不同的工具結果不同。營養風險評分（NRS）2002在醫院條件下是有效的。將患者入院時的NRS 2002和營養不良篩查工具（MUST）評分進行比較，表明MUST更符合ESPEN對於營養不良的定義。危重病患者的營養風險評分（NUTRIC）適用於重症環境。NUTRIC評分鑒別能從積極的營養治療中獲益更多的患者。為使其成為可被接受的臨床工具，制定和驗證了修訂版本：the modified NUTRIC（mNUTRIC）。由於白細胞介素-6（IL-6）在mNUTRIC中不是強制指標，所以修訂版可行性高。在機械通氣的重症患者中，用mNUTRIC評分確定了42.5%的患者存在高營養風險。這些患者住院時間增加，病死率更高。最近的一項綜述證實，ICU患者營養不良的患病率高達78%，並與發病率和病死率增加有關。評估工具，如營養主觀整體評估，比篩查工具在識別存在風險患者方面評分更高。在ICU中，急性生理和慢性健康評估（APACHE）Ⅱ評分＞10即可使NRS 2002陽性，所以有相當比例的患者會被定義為存在營養風險。

風險篩查應在入院24至48小時內進行，以確定存在風險的患者。對被識別為存在風險患者需要進行符合2017年 ESPEN指南臨床營養定義和術語的營養評估。評價過程應包括發生再餵養綜合征的風險評價。這些代謝紊亂很難從基線特徵中預測出來。然而，意識到這一點很重要，因為這些患者的熱量限制與生存率增加有關。

診斷過程

應獲得客觀數據，完成營養評價，指導管理計劃。雖然由於工作量增加和設備的需要，在醫院測量體重並記錄的患者不超過13.5至55%，但體重和身高應是標準的。身體質量指數（BMI）很重要，因為BMI值

在臨床廣譜的ICU病人中，腸道微生物的作用不可低估。知識的進步使在重症疾病中促進健康的腸道菌群的改變得以重視，這些改變的臨床相關性將很快變得明顯。由於通過腸內途徑餵養和腸道細菌之間的直接相互作用，監測或評估腸道微生物群的組成對危重病人的基線評估和疾病過程中指導治療都是有幫助的。

在肌肉力量的範圍內，仍然可以使用手握力測量。最近證實腸外營養給予更高氨基酸量和握力的之間的相關性。這些次要終點可以用於研究環境，但可能反映出患有肌無力，尤其是ICU住院時間延長的危重病人的身體能力。評估腸功能、腸耐受性和腸內營養效果的可能性是一個幾乎沒有可用數據的領域。最近，其他醫學領域的方法已經在ICU環境下進行了測試。應用動脈血血漿瓜氨酸分析法評估接受谷氨醯胺靜脈營養患者的小腸功能，雖然該測試尚不成熟，但可能是有價值的。改良B超是一種用來評估腸道活動，特別是胃蠕動的非侵入性方法。與胃殘留量測量相比，超聲引導腸內營養更成功（ICU和住院時間更短，血清白蛋白和白蛋白的水平更高）。白蛋白和前白蛋白早已被用作營養參數，但它們與急性炎症密切相關，因此特異性不高。乳酸與白蛋白之比與預測膿毒症患兒不良預後有關，但不能評估營養狀況。在ICU接受癌症治療的病人中，白蛋白水平的降低也會增加死亡的風險。這是否是個與營養有關的問題尚未得到證實。代謝輪廓分析與血漿蛋白相比能提供的更廣泛的信息。膿毒症患者的代謝途徑可能改變：對危重病患者代謝的研究發現維生素D狀態與五種與谷胱甘肽和谷氨酸有關的代謝物有顯著相關性。一篇系統回顧表明給予維生素D沒有改善臨床效果，儘管作者指出目前沒有足夠的數據可以得出治療方法的結論。抗氧化微量營養素可能在治療中發揮作用。在評估危重病人的背景下，其目的是收集儘可能多的信息，作為營養治療基礎知識，並作為治療過程中可遵循的雲參數。

在代謝活動方面，可以用間接量熱法測量合成代謝和分解代謝狀態之間的差別。因為間接量熱法是衡量熱量消耗的金標準，其使用將增加：連續的代謝監測將能夠提供基線信息，也將是指導營養治療的一個非常有價值的工具，因為它可以顯示各個飲食方案的代謝反應。應考慮氮平衡，雖然該技術尚未優化。在沒有間接量熱法的情況下，呼吸機信息可以用來提供熱量消耗的信息。然而，由於生理和技術問題，這種技術仍然不如間接量熱法。

營養計劃與營養治療

治療路徑由幾個方面組成。根據證據和指南完成相關問題，可以制定一個多學科照護計劃。心臟外科病人的經驗顯示了照護計劃的積極效果，縮短了在ICU和醫院的住院時間，並對併發症產生影響。有待解決的問題列於Box 1。

Box 1. 有待解決的問題

1

為什麼？

缺乏明確的營養計劃可能會增加ICU相關的發病率和病死率，尤其是營養不良和低體重指數的患者。

2

誰？

在歐洲，應遵循ESPEN指南。使用者應記住可用數據不足的局限性，這會削弱推薦的強度，有時減少專家意見。然而，在臨床實踐中實施時，指南為ICU方案提供了普遍被接受的證據支持。遵循腸外營養的指南，應給予ICU的所有患者適當餵養以避免飢餓和營養不良帶來的發病率和病死率增加。在腸內營養推薦中，建議對可能在3天內仍不能普通進食的危重病人中早期開始腸內營養。雖然在ICU中的使用不太理想，NRS評分陽性可以支持上述這些干預措施。由於APACHE評分＞10是一個NRS評分3（表明患者存在營養風險）的標準，大部分ICU患者會篩選陽性。應給ICU所有患者制定最佳營養方案，這也意味著口服進食量的最優化。我們證明了優化的營養治療計劃對心臟手術患者的生存益處很大，該計劃主要由適應性飲食和口服補充劑組成。

3

什麼？

營養治療目的是更正為提供維持細胞功能和生活的必要物質。首要目的是提供氨基酸、葡萄糖、脂肪、水、維生素和微量元素。在醫學上使用的營養成分存在差異，但具有整體的優勢，例如，沒有數據表明魚油可在腸外營養中使用。

4

哪裡？

由於營養治療目的是提供適量的宏量和微量營養素，營養途徑在很大程度上取決於病人。對患者臨床情況的全面評估將指導最佳營養治療方案。如果在組合策略中必要的話，提供適量的熱量和蛋白質，即所謂的動力組，可以優化臨床結果。由於已有數據表明ICU患者使用非腸道途徑餵養的非劣效性，靜脈途徑可安全提供一定量的營養。最近一些有前景的初步數據提出一種創傷更小的營養途徑：皮下途徑。在營養照護計劃中，所有這些途徑都有助於為ICU病人提供必要的餵養，並以不斷發展和相互影響的方式進行。優化的腸外營養被證明可通過減少醫院感染從而節省資源節約成本。這平息了關於腸外營養費用的爭論。

5

何時？

目前有幾項確定臨床營養開始的最佳時機的研究正在進行。雖然影響大的研究，即使沒有病死率的差異，也影響了醫療決策，但在日常的臨床環境中，遵循現有的指南意見更恰當，即在入住ICU的24至48小時內開始餵養。

6

多少？

目標性給予熱量和蛋白質已被證明對危重病人有益。關於熱量，大家一致同意使用間接量熱法測量熱量消耗，從而指導熱量供給量，使用Weir方程計算代謝率：

給定的時間內總熱輸出為總kg.cal =

3.941 *耗氧量（升）+ 1.106 *二氧化碳產生量（升）

隨著即將進行的連續代謝監測，患者代謝消耗的熱量數據將可獲得。基於大數據分析，一種可能的方法是將70~80%的能量消耗測量量作為目標，雖然缺乏預期的隨機數據，這在臨床營養學領域中經常遇到。蛋白質供給量最好與體育鍛煉相結合，也可能對ICU患者的長期體能產生影響。1.5kg/理想體重kg/天的計算量得到ESPEN指南的支持，即使目前有人支持更高劑量。

7

怎樣監測？

質量控制非常重要，需要數據採集和分析。計算機化系統在世界各地的ICU很普遍。他們的主要優點是能夠將相關的營養變數分組，使其可見，並提供有效的反饋給用戶，即參與營養治療醫療人員。此外，電子醫療檔案可以長期儲存，保持數據的可用性，並提供信息，以監督治療目標，標記治療的調整，並促進靈活、有適應能力、全球化、最佳的營養治療。

結論

營養治療是危重患者的優質照護的一部分。雖然主要是醫生的責任，但多學科合作會使其更出色。治療方案的方方面面都要仔細考慮，以達到預期效果。沒有兩個路線圖將是相同的，就像精準醫學時代的預期目標。此外，這個路線圖將在不斷的相互作用與臨床反饋中改變病人的旅程。每一個危重病人都應得到最佳營養方案和其所需的所有可能的工具和干預措施。在臨床營養領域的技術設備和醫療人員的能力的逐步成長會使夢想和現實之間的差距進一步縮小。

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