嘔血和嘔咖啡色液體、黑便的臨床意義一樣嗎？

嘔血和嘔咖啡色液體以及黑便是上消化道出血的主要臨床表現。然而三者之間是否臨床意義有差別在臨床容易被忽略。咖啡色液體主要由於出血在胃內經過胃酸的作用而導致其發生顏色的改變，通常在胃內儲積了一段時間；黑便是由於血液在腸道細菌和化合物作用下發生外觀的變化，典型可呈柏油樣。比較容易產生的想法是，嘔血是短時間的大量出血，超過胃容量導致缺少胃酸的作用時間或位置較高的出血，可能臨床預後更差，那麼事實上是否如此？最近AJG雜誌對於這個問題發表了一個比較有意思的多中心回顧性研究（Am J Gastroenterol 2018;113(3):358-366）。

定義

血性嘔血：嘔吐物中含有鮮血

咖啡渣樣嘔血：嘔吐物中含有棕色顆粒樣物

黑便：黑色柏油樣便

病人分組：根據上消化道出血癥狀來分。血性嘔血組（合併或不合併黑便），咖啡渣樣嘔血組（合併或不合併黑便），黑便組（不合併嘔血）。病情嚴重程度的評估包括了心率（平均心率>100 vs. 100mmHg vs.

治療原則

1.對患有潰瘍或者發生潰瘍風險大的黏膜紅斑，且需要內鏡下治療的病人，採用大劑量質子泵抑製劑，首劑靜脈給葯，其他出血病人按需給葯。懷疑靜脈曲張出血者，在內鏡檢查前靜脈應用血管活性藥物及抗生素。

2.在非靜脈曲張破裂出血的病人，對其出血風險高的病灶予注射、熱凝或止血夾止血。食管靜脈曲張的病人採用皮圈套扎；胃底靜脈曲張破裂出血的病人採取組織膠注射或行TIPS。

3.血紅蛋白低於70-80g/L者予輸血。

結果

共招募3012名UGIB患者，其中33例沒有上述癥狀，2979（98.9%）供分析：1209例有血性嘔血（302名同時有黑便），701例有咖啡渣樣嘔血（242名同時有黑便），1069例只有黑便沒有嘔血。

嘔血與嘔咖啡渣組比較

血性嘔血組發生輸血，治療干預或死亡的比例為3.5%，低於咖啡渣樣嘔血組，但是無統計學意義。兩組到達複合終點的比例相當[48.7% vs 48.3%]。兩組行輸血的比例相當，但是多變數分析提示血性嘔血組的輸血率較高（OR=1.55，1.11-2.16）。血性嘔血組行止血治療的比率要高於咖啡渣樣嘔血組[30.6% vs 23.1%]。單變數分析提示血性嘔血組的死亡率為2.7%，低於咖啡渣樣嘔血組（P=0.04），但是多變數分析提示兩組之間無差異。血性嘔血組再出血及再出血行止血的發生率較高。

在嘔血病人中，合併黑便的病人其平均收縮壓及平均血紅蛋白較低。此外，合併黑便的病人更有可能接受輸血、行止血治療、發生再出血及再止血。這就意味著與僅表現為嘔血相比，嘔血合併黑便提示病情較重，臨床結果亦較差。

黑便組與血性嘔血組比較

黑便組到達終點事件（輸血、干預、死亡）的比例是血性嘔血的2倍。該差異主要由黑便組接受輸血的比例較高所致。兩組止血干預、死亡、再出血及再止血的比例相當。

黑便組與咖啡渣樣嘔血組比較

黑便組發生輸血、止血治療、再出血及再止血的比例較高，而死亡率較低。

胃鏡檢查發現，賁門黏膜撕裂以血性嘔血多見；胃十二指腸潰瘍更多表現為黑便（28.4%），其次是咖啡渣樣嘔血，表現為血性嘔血比較少見（11.7%）；靜脈曲張破裂出血以血性嘔血最為常見，其次是咖啡渣樣嘔血和黑便。血管擴張出血較為罕見，更多表現為黑便。

結論和總結

1.該項研究表明血性嘔血患者的病情嚴重程度與咖啡渣嘔血患者並無差異。

2.血性嘔血組行止血治療及再出血的比率要高於咖啡渣樣嘔血組，主要由於血性嘔血組裡靜脈曲張破裂出血的病人比例較高。

3.血性嘔血組的死亡率、複合終點發生率及風險評估評分與咖啡渣樣嘔血組無差異。

4.與僅表現為嘔血相比，嘔血合併黑便提示病情較重，臨床結果亦較差。

5.對血流動力學不穩定者、Glasgow–Blatchford評分≥12或肝硬化的病人應行早期內鏡檢查（發病12h內）。

點評

這個研究給人的感受是小細節也能出大文章。雖然只是個小細節，但能搞清楚就是個好研究。嘔鮮血和咖啡色液體的區別在臨床容易受到忽視，認識到兩者差別並有意探索的臨床醫生少之亦少。這個研究的結果能讓我們再碰到類似患者時對其轉歸、內鏡治療的迫切性有個更加清晰的認識。這種小細節在臨床工作中其實有很多，而很多可能被忽視了或者只是個想當然的結果。認真、細緻、善於發現並思考和解決問題是一個優秀的臨床研究者所應具備的。

來源：華亭論鏡

作者：黃超 宛新建

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