賀普仁、陸瘦燕關於針灸治療偏頭痛醫案，值得珍藏學習
賀普仁
頭痛在臨床上是一種常見的疾病。偏頭痛在針灸門診中佔有相當多的數字，劇烈發作的時候，能嚴重地影響患者的工作和學習，因此在針灸門診中，如何提高該病的療效，有著重要的臨床意義。現結合文獻談談我個人的體會，試圖從臨床角度闡明偏頭痛的病因和分型，以及針灸治療的規律。
理論探討
經典文獻對本症的原因，治療做過言簡意賅的記載。《靈樞?厥病篇》云：「頭半寒痛，先取手少陽、陽明，後取足少陽、陽明。」歷代醫家通過豐富的臨床實踐，對本症有了更具體的認識，我們通過臨床觀察，結合文獻記載，認為偏頭痛一症除了具有一般頭痛的共同性質外，在病因，病理，治療等方面還有許多特點。
（一）病因
本病發生，內因具有重要意義。由於頭為諸陽之會，精華升降之所，外有毛，發，肉，筋，骨所衛，內有清陽煦化，若外固內充，諸邪不能上犯，必待衛外失職，或清陽窒塞，諸邪方能侵襲。細言之，有風邪乘虛客於少陽者，多屬風寒，有陽氣窒塞，少陽經脈不通者，多屬脾虛濕盛，有肝膽風熱，挾痰上逆者，多屬痰火。實為風，痰，火合而為病。
外因方面，六淫中的風寒最為多見，但從臨床看來，風寒是外因是「條件」。發病的根據仍是「內因」。正如《素問?生氣通天論》所說……肉腠閉據，雖有大風苛毒,弗能為害。」正是恰當地反映了內因和外因在該病發生髮展上的客觀作用。
（二）分型
我們根據臨床辨證對此病進行了分型。
（1）外風型：外風是本病發生的重要因素，根據《素問?風論篇》記載：「……風者善行而數變，……故風者百病之長也，……。」其邪從俞穴入，循經而上，或併入少陽經俱入而致脈道不利等多種方式造成半側頭部經絡凝滯，發為偏頭痛。所以在病史上，夜卧受風，汗出當風等是劃分本型的重要根據，在癥候上，出現頭部偏側持續性脹痛，每遇風寒則加重，更有風池穴位部痠痛，拘緊等，或兼咳嗽，項強畏寒，全身骨節疼痛等症，脈多浮弦。在病機上為風邪客絡，脈道閉塞，在治療上用疏風通經法。
（2）實熱型：肝膽鬱熱為本病發病的基本原因。肝屬風木，藏魂，在志為怒，主條達，若情志不遂，則肝氣鬱結，久而化火生風。在癥候上，偏頭部呈跳動性疼痛，疼痛如裂，面紅目赤，性情急躁，舌紅苔膩，脈象弦勁等。在病機上系肝膽熾熱，上逆頭目，甚則為肝膽火熾生風。治多以平肝瀉火法。預後較上型為差，治療過程較長，其兼外風者近期效果好，也易複發。
（3）濕痰型：脾胃虛弱是本病發生的基本原因，肝木乘土，挾痰上逆，是本病發生的重要條件。在癥候上偏頭鈍痛，脹悶如裹，多兼胸脘痞悶，惡味少食，舌苔厚膩，脈象弦滑或遲滑。在病機上為脾胃虛弱，中氣不能運化水谷，痰濕阻滯中焦，肝木乘土，循少陽經脈挾痰上逆，或更挾三焦虛火上浮發為偏頭痛。治療宜健脾化痰，平肝降逆並施。在預後上健脾和平肝兩法的選擇與配合，對本病療程和效果有重要意義，運用適當，可以取得痊癒。但這種類型的偏頭痛比較複雜，難於取得速效。
（三）治療總述
在遵循總的治療原則基礎上，充分地依據症情，靈活地進行了辨證論治，下面從治療穴位、放血的運用和針刺手法三方面進行討論。
（1）取穴和配方
我們以通經活絡，疏風止痛為治療各型的基本配方，選用絲竹空透率谷、合谷、列缺、足臨泣，配用風池、曲池、絕骨等穴為一組。
本組各穴有宣通足少陽經脈，疏風止痛的作用。從方義說，絲竹空為足少陽脈氣所發之處，也是手少陽經脈的終止穴，穴位本身就能治療偏頭痛，沿皮透至率谷，更加強了疏通手足少陽經脈的作用。這是因為率谷穴不僅僅是足少陽經脈的穴位，主治偏頭痛，而且它又是足少陽，足太陽二經的會穴，具有疏散少陽風熱，使其循太陽經脈達表的作用。
因此，絲竹空透率谷是宣散少陽經脈風熱的主穴，是治療一切偏頭痛的有效俞穴，在我們的全部病例中，百分之九十以上的病例都採用過本穴，而且都獲得了相當好的效果。
合谷、列缺，合谷是手陽明的原穴，有廣泛的治療作用，具有鎮靜止痛的特性。列缺穴為手太陰經的絡穴，據馬丹陽天星十二穴治雜病歌記載：「列缺善治偏頭患」。與合谷穴相配，更有原絡配穴的意義。
足臨泣是足少陽膽經俞穴，是膽經所注之處，根據五腧理論為「俞木」穴性。對疏瀉少陽風熱有很好的效果。因其遠離病所，故有引熱下行的作用。《類經圖翼》說「木有餘者宜瀉此，使火虛而木自平」也證實了本穴在瀉火方面的重要性。
上述配方，不僅適應於外風型的偏頭痛，也是濕痰型，實熱型的「基本方」，後者只要適當配以健脾化痰，平肝瀉火的穴位就可以取得較好的療效。
濕痰型偏頭痛，配以懸顱、頷厭、中脘、足三里或豐隆，氣海（針與灸）。懸顱、頷厭二穴均位於曲周顳顬部分，除了在經脈循行上對偏頭痛有突出的效果外，還是足少陽、陽明兩經相交會的俞穴，兼有疏導胃府、振奮中陽的作用。至於中脘，它是六腑之會，對溫化中焦的痰濕，降胃氣的上沖，尤有卓效，配以足三里或豐隆，其健脾化痰之力就更加明顯了。氣海主治真氣不足，療諸虛百損，加強下焦氣化，則中土自受補益。可加用灸法。
對實熱型患者，常配以絲竹空，內迎香放血、四神聰、行間等穴。絲竹空刺入放血，疏泄肝膽火熾，內迎香對上攻頭部熱邪而造成脈絡壅滯，血瘀不通的偏頭痛，有立竿見影的效果。《靈樞?厥痛篇》「厥頭痛、頭脈痛、心悲、善泣、視頭動脈反盛者，刺盡去血，後調足厥陰」最早記載了放血治療頭痛的方法。
四神聰是經外奇穴，位於百會穴的前後左右各一寸處，除了局部止痛作用外，在平肝疏風方面有顯著的作用，再配足厥陰肝經的滎火穴行間，平肝力量就更為加強。
我們把「絲竹空透率谷，合谷、列缺、足臨泣」一組穴位，作為治療各種偏頭痛的「基本方」，在臨床上我們使用這組方，對各型偏頭痛均獲得了一定的效果。儘管偏頭痛的原始病因很多，但都或多或少有外風侵襲的存在。因此，首用疏風，以取得緩解疼痛的近期效果，然後再考慮治本的方法。也正體現了《內經》中急則治其標，緩則治其本的精神。
（2）放血的應用
放血是針灸治療的重要部分，在《靈樞?九針十二原》《小針解篇》血絡論》中對放血的作用、辨證、手法都有詳細的記載，如「菀陳則除之」（《九針十二原》），「菀陳則除之者，去血脈也」（《小針解篇》），《內經》的這些記載都說明了放血能夠排除血脈中郁滯，因此放血有去瘀滯，通經絡的作用。
由於偏頭痛在局部表現為「不通則痛」的病機，所以我們臨床上施用放血，不僅對實性患者使用，對虛性的也能取得一定的效果。根據《靈樞?厥病篇》「視頭動脈反盛者，刺盡去血」的原則，有時我們選用「內迎香穴」放血。在操作上，實性的放血次數，血量可以多些，針刺深些，虛性的則酌減。總之臨床上，還要根據當時病人的狀態，脈絡虛實的情況，血色的深淺，血質的粘稀，出血的難易，靈活掌握。
（3）手法要求
針灸手法對疾病療效有著重要的關係，由於目前各家的手法不一，下面僅提出我們在臨床上常用的手法。
對單側偏頭痛，多數只針患側，各穴都用瀉法，頭部諸穴用捻轉瀉法，其它部位的穴位用提插瀉法，對遠離病所之穴，如合谷，足臨泣，則用重的手法，多使針感沿經放散到肢端或上行到軀幹部。少數的可直達病所。根據我們的體會，感傳越遠，效果越好。
典型病例
例一：周某，男 55歲 病歷號675。初診日期：1961年10月5日。自述六日前突然右側頭痛，有跳動感，牽及耳根及頸部，遇風加重，兩脈弦緩。證屬外風侵襲，客於少陽經脈，予祛風止疼法，均針患側：絲竹空透率谷、風池、合谷、列缺、翳風、聽會，用瀉法，留針二十分鐘。
二診：10月7日，針後頭痛明顯好轉，僅於傍晚前後稍痛，肩頸尚覺不適，予前方加絕骨，手法同前，再針痊癒。
例二：梁某，病歷號2212 男 43歲，初診日期：1963年1月4日。左側頭痛十一年之久，久治未愈，時輕時重，近一月來因工作勞累，痛勢加劇，連及左目脹痛，伴有耳鳴，眩暈，左側半身麻，知覺遲鈍，納食尚可，因頭痛寐不安，舌苔薄白，脈沉細。證系勞心過度氣血暗耗，以致水不涵木，風邪乘虛入客少陽，引動肝風，擾清竅，先擬疏風以祛邪，通經以止痛，余證緩圖。取穴：絲竹空透率谷、風池、合谷、列缺、足臨泣、翳風，均針患側，俱用瀉法，留針二十分鐘。
二診：1月6日，針後偏頭痛未作，再以原方針兩次，而易調理氣血立法。再針二次獲痊癒。按：此例獲效較速是由於患者納食尚佳，脾胃較健，氣血易於調理，所受外風亦淺，故只針三次而痛止，五次而痊癒。
例三：范某，女 30歲 病歷號174245 初診日期：1961年3月27日。左側偏頭痛牽及眉棱骨處，時輕時重，煩躁口渴，欲嘔，胃脘不適，苔白脈弦。證系土虛木乘，肝膽虛熱挾胃氣上逆，累及少陽，擬平肝降逆，疏經止痛法。取穴：絲竹空透率谷、風池、合谷、列缺、太沖，用瀉法，針患側，留針二十分鐘。
二診：3月29日，針後頭痛減輕，唯煩躁口渴未減，胃脘作痛，時時欲嘔，脈弦。取前方加中脘，足三里。
三診：3月31日，頭痛顯著減輕，胃脘亦不作痛，煩躁口渴亦輕，仍欲嘔，脈稍弦。據此症情，審系少陽經脈已通，肝木尚未平復，予平肝降逆為主。取穴：中脘、期門、足三里、太沖，配以合谷、列缺，手法同前，期門、足三里、太沖均針雙側，合谷、列缺均針患側，留針二十分鐘。
四診：4月3日，針後諸症顯著減輕，再以原方針一次而痊癒。
內容摘自《北京中醫雜誌》1982年第1期
《賀普仁：針灸治療偏頭痛的體會》
陸瘦燕
嚴某，男，52歲。
初診 右偏頭痛已數十年，在氣候轉變或情緒緊張時每易發作。最近每三四日發作1次，痛勢甚劇，拱頭來診。形體消瘦，納谷不香，大便燥秘。太沖脈大於沖陽脈，太溪脈沉細，寸口脈弦滑，苔薄膩。病系水不涵木，肝膽風火上擾，痰熱互阻。病久勢甚，治擬標本兼顧，滋水抑木、息風降濁為主。
【處方】風池（右）-，太陽（右）-，太沖（雙）-，豐隆（雙）-，支溝（雙）-，太溪（雙）+。
【手法】提插補瀉，留針5分鐘。太陽一穴，重用龍虎交戰法，捻轉10分鐘，其痛若失。
二診 前日針治後，偏頭痛已基本消失，僅右顳顬部略有脹感，大便暢下，胃納已增，脈弦滑，苔薄潤。風陽尚亢，治再疏泄少陽、厥陰。
【處方】風池（右）-，頷厭（右）-，太沖（雙）-。
【手法】提插捻轉補瀉，留針10分鐘，顳顬部脹痛頓解。
1個月後隨訪，數十年偏頭痛痼疾，經兩次治療，1個月來未發作。據患者訴稱，此為幾十年來所未有。
【按】偏頭痛之疾，先賢都以少陽相火旺盛立說，至朱丹溪又有「右屬痰屬熱」「左屬風屬虛」之論。概而言之，風痰火郁者居多，然亦有異型者。本例患者脈弦而滑，太沖大於沖陽，苔膩，大便燥結，此肝膽鬱火化風，循少陽上擾清空而致。肝火犯胃，燔灼津液，化生痰熱，阻滯中宮，腑氣失於通降，故而便秘納呆。太溪脈沉細是腎虛之侯，乃為病本。陸氏施以滋水抑木、息風降濁雙管齊下之法，取太沖（肝原）以泄肝火，瀉支溝（手少陽之經火穴）以清三焦相火兼通腑氣；泄豐隆（胃絡）以降痰濁，補太溪（腎原）以滋腎水。痛者，氣不通也。少陽之脈行於頭角，肝膽相火循經上犯，火郁而氣閉，氣閉則經絡不通，故右側顳顬部疼痛如裂。陸氏取右風池、頷厭用提插捻轉瀉法，另用太陽穴施龍虎交戰手法，以疏通患部經氣，捻針達10分鐘，反覆交戰，使氣血德行，故針訖其痛頓失。二診而大便暢下，氣火挾痰盡泄，病霍然而愈。
摘自《陸瘦燕朱汝功針灸醫案》P14-15
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