ADA及ACOG糖尿病與妊娠診治指南解讀

美國糖尿病學會-糖尿病診治指南（2018）

美國婦產科醫師學會-妊娠糖尿病診治指南（2018）

妊娠糖尿病聯合指南選讀

第一部分 指南建議

美國糖尿病學會指南部分

診斷

對於有糖尿病危險因素的妊娠女性，在第一次產檢就應該篩查是否存在未診斷的糖尿病。此時應採用和其他人群相同的診斷標準B

既往無糖尿病病史的妊娠女性，在妊24-28周應該篩查是否存在妊娠糖尿病。此時應採用妊娠糖尿病的診斷標準A

對於有妊娠糖尿病病史的患者，在分娩後4-12周應該行口服葡萄糖耐量試驗和非妊娠人群診斷標準來確定是否仍然存在糖尿病 E

有妊娠糖尿病歷史的患者，應該至少每三年篩查是否存在糖尿病或糖尿病前期B

有妊娠糖尿病歷史的患者一旦確診為糖尿病前期應該接受強化生活方式干預或二甲雙胍治療以預防糖尿病的發生 A

產前諮詢

從青春期開始，所有具有生育能力的女性在日常糖尿病管理中應增加產前諮詢的內容A

在患者沒有做好充分妊娠準備之前，需要告知所有患者計劃生育的事項，並建議患者採用有效的避孕手段 A

為了減低胎兒先天畸形的概率，產前諮詢需要強調血糖控制的重要性，在保證安全的前提下儘可能將血糖控制在正常範圍，理想的糖化水平為＜6.5%B

產前檢查

需要告知所有準備妊娠或者已經妊娠的1型和2型糖尿病患者妊娠本身可能導致或加重糖尿病視網膜病變的可能性。妊娠前或妊娠早期需要進行散瞳的眼底檢查，然後每三個月檢查一次；根據眼底病變的情況或眼科醫師的建議，部分患者需要檢查到分娩後一年 B

控糖目標

妊娠糖尿病和妊娠前糖尿病患者均需要進行空腹和餐後自我血糖監測。部分妊娠前糖尿病還需要監測餐前血糖 B

妊娠期紅細胞轉換增快，因此A1c水平會略微低於非妊娠女性。妊娠期A1c的目標為6-6.5%；在不發生明顯低血糖的情況下，最好A1c＜6%；若病情需要預防低血糖的發生，A1c可放寬到＜7% B

治療

生活方式改變是妊娠糖尿病的必要的治療手段。很多患者僅生活方式改變就能讓血糖達標。如果不能達標則需要進一步加用藥物治療 A

胰島素不通過胎盤，因此妊娠糖尿病優選胰島素治療。二甲雙胍和格列本脲可以使用，但是這兩種藥物均能通過胎盤；二甲雙胍通過胎盤的能力大于格列本脲。所有的口服降糖葯都缺乏長期安全性的證據A

對於因治療多囊卵巢綜合征或促排卵而使用二甲雙胍的患者，一旦發現妊娠需要立即停用該葯A

合併1型或2型糖尿病的妊娠處理原則

妊娠期間，1型和2型糖尿病患者均建議使用胰島素治療；一方面，胰島素不通過胎盤；另外一方面，口服降糖葯通常不足以對抗2型糖尿病妊娠期間的胰島素抵抗，同時對於1型糖尿病無效 E

從妊早期結束到分娩期間，1型或2型糖尿病患者應該使用小劑量阿司匹林（60-150mg/日，通常是81mg/日）以減少先兆子癇的風險 A 【2018ADA指南新增】

其他

對於合併慢性高血壓的糖尿病患者，妊娠期血壓控制目標為120-160/80-105mmHg，這樣的控制目標有助於母體健康和儘可能小的影響胎兒生長 E

沒有使用可靠避孕手段的有性生活的育齡期女性應該避免使用可能導致胎兒畸形的藥物，如：ACEI、ARB、他汀類藥物B

美國婦產科醫師學會指南部分

A級證據建議

診斷為妊娠糖尿病的患者均需要接受營養和運動諮詢，當營養和運動治療無法控制血糖達標時，應該使用藥物控制血糖

當需要使用藥物控制妊娠糖尿病時，優先選用胰島素

B級證據建議

所有妊娠女性均需要篩查妊娠糖尿病

對於不願意接受胰島素治療，或產科醫生或其他產科保健相關人群認為患者不能安全使用胰島素，或患者不能承受胰島素的價格時，二甲雙胍是一種替代的藥物

基於現有研究結果，不推薦格列本脲為妊娠糖尿病的一線藥物

醫療人員需要告知患者口服降糖藥物治療妊娠糖尿病安全性數據有限

C級證據

在目前沒有明確證據證明50克OGTT篩查試驗1小時界值哪一個更好（7.2mmol/L，7.5mmol/L，7.8mmol/L）的情況下，建議產科醫師和產科保健相關人群基於當地妊娠糖尿病患病率等來選擇一個界值用於臨實踐

目前沒有專門的對比研究比較兩種3小時OGTT診斷標準的優劣【譯者註：兩步法之第二步】，建議臨床醫師和醫療機構選擇Carpenter-Coustan診斷標準或國家糖尿病數據組（National Diabetes Date Group，NDDG）診斷標準中的的一個。但是要求一個機構的所有患者均使用同一種診斷標準，以利於標準化。

一旦妊娠糖尿病的患者開始接受營養治療，需要監測血糖水平以確保血糖達標

在臨床實踐中，建議患者三餐之外可以有兩到三次的加餐來分散碳水化合物的攝入以降低餐後血糖波動

建議妊娠糖尿病患者進行每周至少5天，每天30分鐘（或每周至少150分鐘）的中等強度的有氧運動

除非有其他指征，飲食和運動控制良好的妊娠糖尿病（A1GDM）的分娩時機不應該早於39周。對於此類情況，只要產前檢查允許，可以等待至40周+6天

對於藥物控制良好的妊娠糖尿病患者（A2GDM），建議分娩時機為39周+0天到39周+6天

所有妊娠糖尿病的患者在分娩後4-12周需要評估患者是否存在糖尿病，空腹糖調節受損或糖耐量異常。對於診斷空腹糖調節受損、糖耐量異常或糖尿病的患者需要建議進一步的預防或藥物治療。對於妊娠糖尿病分娩後篩查正常的患者ADA和ACOG建議每1-3年複查血糖

若產前估計胎兒體重≥4500g的妊娠糖尿病患者，需要溝通剖宮產的風險和獲益

第二部分 指南精讀

1.何為妊娠糖尿病？

答：ADA和中華醫學會糖尿病學分會（CDS）對妊娠糖尿病的定義有細微區別：

【ADA定義】

妊娠前無糖尿病病史，妊娠中期或妊娠晚期發現的血糖異常才能稱為妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。孕早期發現的血糖異常，且達到一般糖尿病的診斷標準稱為孕前糖尿病（pregestational diabetes）

【CDS定義】

【妊娠糖尿病】妊娠期間發生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平

【妊娠期顯性糖尿病】也稱為妊娠期間的糖尿病，指孕期任何時間被發現且達到非孕人群糖尿病診斷標準：空腹≥7mmol/L或糖負荷後2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L

【孕前糖尿病】指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病

2.哪些人群在首次產檢須查血糖？

答：ADA和CDS均建議高危患者在首次產檢就檢查血糖，但是定義略有差別。

ADA建議超重或肥胖的成人（BMI≥25kg/m2或≥23kg/m2【亞裔】）如果有如下一個或以上危險因素均應該篩查：

一級親屬中有糖尿病

高風險種族，如：非洲裔、拉丁美洲裔、美國土著人、亞裔、太平洋島民

心血管疾病病史

高血壓（≥140/90mmHg或正在使用降壓藥物治療）

HDL-C＜0.9mmol/L和/或TG＞2.82mmol/L

多囊卵巢綜合征女性

活動量少

其他胰島素抵抗相關的去臨床情況，如嚴重肥胖，黑棘皮症

CDS建議如下人群應該進行妊娠糖尿病的篩查：

有GDM病史

巨大兒分娩史

肥胖

PCOS

一級親屬糖尿病家族史

早孕期空腹尿糖陽性者

無明顯誘因的多次自然流產史

胎兒畸形及死產史

新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史

3.首次產檢診斷妊娠糖尿病的標準是什麼？

答：根據國際糖尿病與妊娠研究組（International Associationof Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）的建議：

所有妊娠女性或高危女測定FPG、A1c或隨機血糖

結果符合糖尿病的診斷標準（FPG≥7mmol/L，A1c≥6.5%[DCCT/UKPDS標化]、隨機血糖≥11.1mmol/L+FPG或A1c確認）：診斷為妊娠前糖尿病，並進行相應的治療

結果不符糖尿病的診斷標準：（1）5.1mmol/L≤FPG＜7mmol/L：診斷為GDM；（2）FPG ＜5.1mmol/L：妊娠24-28周進行75克無水葡萄糖OGTT

注意：【CDS】孕早期單純空腹血糖＞5.1mmol/L不能診斷為GDM，需要隨訪【CDS和IADPSG的差異】

4.妊娠24-28周妊娠糖尿病的診斷標準是什麼？

答：主要有一步法（IADPSG，ADA，中華醫學會婦產科學分會產科學組/圍產醫學分會妊娠合併糖尿病協作組，中華醫學會糖尿病學分會）和兩步法（ACOG）兩種診斷標準。

【一步法】

既往無糖尿病歷史者，在妊娠24-28周檢查，檢查前空腹，口服75克無水葡萄糖，分別在服糖前、服糖後1小時，服糖後2小時測靜脈血漿葡萄糖。

（1）夜間至少8小時空腹後在第二日晨進行檢查

（2）任何一點的血糖值達標或超過以下標準則診斷GDM

△空腹：5.1mmol/L

△1小時：10.0mmol/L

△2小時：8.5mmol/L

【兩步法（ACOG）】

第一步：既往無糖尿病歷史者，妊娠24-28周，口服50克無水葡萄糖（非空腹），測定服糖後1小時血糖；如果服糖後1小時血糖≥7.2mmol/L，7.5mmol/L或7.8mmol/L，則進一步行100克OGTT

第二步：100克OGTT需要空腹檢查；測定服糖前，服糖後1，2，3小時靜脈血糖葡萄糖，如果有兩點血糖達到或超過如下標準則診斷GDM

5.有糖尿病的患者在妊娠前有哪些注意事項？

答：妊娠前10周的A1c升高和糖尿病胚胎病相關，如：無腦兒、小頭畸形、先天性心臟病等。A1c＜6.5%時上述風險發生的概率最低

從青春期開始或診斷糖尿病時已經處於育齡期的患者都需要接受如下教育：1）非計劃妊娠和代謝未良好控制情況下的妊娠都有導致畸形的風險；2）使用有效的避孕手段

產前檢查包括：風疹、梅毒、乙肝、HIV檢查、宮頸刮片、宮頸培養、血型、維生素（葉酸至少400μg/日）、戒煙

糖尿病專科檢查：A1c、TSH、肌酐、ACR；檢查是否正在使用潛在致畸的藥物，如ACE抑製劑，ARB，他汀類藥物等；眼科檢查

6.妊娠期間糖尿病的血糖和糖化血紅蛋白控制目標為多少？

答：無論是妊娠糖尿病還是妊娠期前糖尿病，血糖控制目標值相同：

空腹血糖＜5.3mmol/L

餐後1小時血糖＜7.8mmol/L

餐後2小時血糖＜6.7mmol/L

糖化血紅蛋白控制目標：妊娠期紅細胞轉換增快，因此A1c水平會略微低於非妊娠女性。妊娠期A1c的目標為6-6.5%；在不發生明顯低血糖的情況下，最好A1c＜6%；若病情需要預防低血糖的發生，A1c可放寬到＜7%

7.妊娠糖尿病生活方式治療的原則有哪些？

答：70-85%的達到Carpenter-Coustan或NDDG診斷標準的孕期糖尿病患者通過生活方式改變就能控制血糖正常；而更嚴格的IADPSG診斷標準的患者生活方式達標的比例會更高

建議孕期糖尿病的患者每周至少5天進行30分鐘或每周不少於150分鐘的中等強度的有氧運動

飯後步行10-15分鐘也能起到改善血糖的作用

8. 妊娠糖尿病醫學營養治療的原則有哪些？

答：國內外各大學會建議如下：

ACOG：50-60%的碳水化合物常會導致體重過度增加和餐後高血糖；因此，建議碳水化合物33-40%，蛋白質20%，脂肪40%

ADA：碳水化合物至少175克/日，蛋白質至少71克/日，膳食纖維至少28克/日

中華醫學會婦產科學分會產科學組/圍產醫學分會妊娠合併糖尿病協作組（2014）：妊早期≥1500kcal/日，妊晚期≥1800kcal/日；碳水化合物50-60%；蛋白質15-20%；脂肪25-30%

CDS：既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常範圍，而且不發生飢餓性酮症。儘可能選用低升糖指數的碳水化合物。應實行少量多餐制，每日5-6餐

9.妊娠期間如何使用胰島素治療？

答：國內外各大學會建議如下：

ACOG：如果空腹血糖和大多數的餐後血糖均未達標，通常的起始劑量為0.7-1.0U/kg，然後再分配至餐前和基礎胰島素；如果僅是某一個時間點的血糖不達標，如空腹不達標可使用基礎胰島素；早餐後不達標可使用早餐前短效/超短效胰島素。可使用的胰島素：門冬胰島素，賴脯胰島素，中效胰島素（NPH），甘精胰島素，地特胰島素

中華醫學會婦產科學分會產科學組/圍產醫學分會妊娠合併糖尿病協作組（2014）：起始劑量0.3-0.8U/kg，可使用的胰島素：門冬胰島素，人胰島素，中效胰島素（NPH），地特胰島素

CDS：可應用於孕期的胰島素：所有的人胰島素（短效、NPH及預混的人胰島素）；胰島素類似物：門冬胰島素和賴脯胰島素

10.妊娠期間可以使用口服降糖藥物嗎？

答：ADA、ACOG不首先推薦口服藥物治療，CDS不推薦口服藥物治療。

磺脲類藥物：格列本脲在胎兒臍血中的血葯濃度大約為母體血葯濃度的70%；與胰島素和二甲雙胍相比，格列本脲有更高的新生兒低血糖和巨大兒的風險

二甲雙胍：與胰島素相比，二甲雙胍具有更小的新生兒低血糖風險和更少的孕期體重增加；然後，二甲雙胍可能輕微增加早產的風險。研究顯示約50%的最初使用二甲雙胍治療GDM的患者最後需要加用胰島素來控制血糖。二甲雙胍在胎兒臍血中的血葯濃度高於母體，由於缺乏長期研究，目前還沒有證據說明這對胎兒有不良影響。有RCT顯示：PCOS患者使用二甲雙胍促進排卵並不能進一步降低自發性流產或GDM的概率，因此目前沒有證據建議PCOS患者確認妊娠以後需要繼續使用二甲雙胍

如果使用口服降糖葯，ACOG建議告知患者口服降糖葯在妊娠期安全性數據有限

11.妊娠期間高血壓的治療原則是什麼？

答：ADA建議對於合併慢性高血壓的糖尿病患者，妊娠期血壓控制目標為120-160/80-105mmHg，這樣的控制目標有助於母體健康和盡量少影響胎兒生長

沒有使用可靠避孕手段的有性生活的育齡期女性應該避免使用可能導致胎兒畸形的藥物，如：ACEI、ARB、他汀類藥物

中華醫學會婦產科學分會產科學組/圍產醫學分會妊娠合併糖尿病協作組（2014）：糖尿病合併慢性高血壓的孕婦，妊娠期高血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg

CDS：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可考慮使用降壓藥物治療；收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，必須使用降壓藥物治療

【ADA】妊娠期間安全有效的降壓藥物：甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定、哌唑嗪

【CDS】妊娠期間可以使用的降壓藥物：拉貝洛爾、二氫吡啶類鈣通道阻斷劑、酚妥拉明

12.分娩過程中如何使用胰島素？

答：對於接受多點胰島素注射的患者，胰島素使用原則如下：

睡前中效胰島素劑量不變

暫停早餐前胰島素

建立生理鹽水靜脈通道

一旦規律宮縮開始或血糖＜3.9mmol/L，生理鹽水更換為5%葡萄糖（100-150ml/h或2.5mg/kg/min），維持血糖在5.6mmol/L作用

每小時監測血糖，根據血糖調整胰島素或葡萄糖的輸注速度

如果血糖超過5.6mmol/L，靜脈短效胰島素1.25U/h

對於接受胰島素泵治療的患者，胰島素使用原則請參考：胰島素泵共識聲明（2014）問題6

13.妊娠糖尿病患者可以哺乳嗎？

答：所有患者都應該鼓勵母乳餵養，母乳餵養可能對母親和新生兒都有長期的代謝益處

14.妊娠糖尿病分娩有有哪些注意事項？

答：對於GDM的患者，建議在分娩後4-12周進行75克無水葡萄糖OGTT檢查【CDS 產後6-12周】，若上述檢查無異常，建議每1-3年複查，FPG、A1c或OGTT均可

CDS建議GDM患者在產後停用胰島素

對於孕前糖尿病（1型或2型），建議胎盤娩出後胰島素敏感性會在1-2周內恢復到妊娠前水平。使用胰島素的患者要特別注意低血糖的發生

CDS建議孕前和妊娠期顯性糖尿病胰島素劑量在分娩後劑量減少1/3

（編譯：成都市第三人民醫院內分泌代謝病科）

20180415第一版

註：本文的視頻內容已經在丁香園·丁香智匯·丁香播咖上線。觀看方式：微信搜索丁香播咖-看直播-搜索成都三院即可觀看《成都三院內分泌科直播間》的內容。

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指南原文：

ADA. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2018.Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S13–27.

ADA. 13. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2018.Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S137–43.

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus.Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49–64.

ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60. Pregestational diabetes mellitus.Obstet Gynecol. 2005;105(3):675–85.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B,et al.International association of diabetes and pregnancy study groupsrecommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia inpregnancy.Diabetes Care.2010;33(3):676–82.

中華醫學會婦產科學分會產科學組/圍產醫學分會妊娠合併糖尿病協作組. 妊娠合併糖尿病診治指南 (2014). 糖尿病臨床. 2014;8(11):489–98.

中華醫學會糖尿病病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017版）. 中華糖尿病雜誌. 2018;10(1):4–67.

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