專家筆談/胸腔鏡下手術治療先天性食管閉鎖
先天性食管閉鎖及食管氣管瘺是小兒外科常見的消化系統畸形，是新生兒期嚴重危及患兒生命需要實施亞急症手術的一種疾病。國外統計新生兒發病率約1︰3 000 ~1︰4 000，我國發病率低於國外。先天性食管閉鎖手術難度大，常合併多種畸形，易並發肺炎，圍術期呼吸循環功能不穩定，其治療常需要多學科協作。食管閉鎖的分型有多種方法，目前國內將其分為五型，最常見的是Ⅲ型，即食管閉鎖合併食管氣管瘺，佔85％；其次是Ⅰ型（單純食管閉鎖）和Ⅴ型（只有食管氣管瘺），在討論關於食管閉鎖的治療時主要是以Ⅲ型為主。既往手術都是經肋間進胸或胸膜外手術。國外食管閉鎖的治癒率達98%，國內也達95%以上。經典手術方式除存在手術瘢痕以外，術後常並發各種胸壁畸形。自1999年Lobe[1]報道首例胸腔鏡下手術治療食管閉鎖以來，國外陸續有了單中心的病例報道[2-6]。越來越多的小兒外科醫生對胸腔鏡下手術治療先天性食管閉鎖發生濃厚的興趣，並嘗試在胸腔鏡下開展這一手術。雖然各種類型的食管閉鎖均有文獻報道，但由於發病率的原因，報道主要還是以Ⅲ型為主。國內胸腔鏡下手術治療食管閉鎖較國外晚，2007年吳曄明和李龍的團隊才有文獻報道[7,8]，至目前為止也只有較少的大宗病例報道[9-11]。
胸腔鏡下手術治療先天性食管閉鎖創傷小，鏡下放大的手術視野更清晰，遠期胸廓不會發生畸形，更具美容效果；手術對肺的影響小，有利於術後恢復等優點。因此，越來越多的外科醫生趨向於採用這一微創手術方式。2013年Dave L[12]等對來自31個國家的170名醫生進行問卷調查，結果顯示約50％的被調查者選擇使用胸腔鏡手術來治療食管閉鎖，其中1/3的醫生試圖用胸腔鏡手術完成所有的食管閉鎖病例，2/3的醫生認為應根據適應證來選擇是否採用胸腔鏡手術。雖然胸腔鏡下手術有諸多優勢，但這類手術的開展仍然存在一定的困難。病人少，學習曲線長；術中二氧化碳氣胸可能引發高碳酸血症和酸中毒[13，14]，麻醉醫師對術中併發症的接受程度和對其風險的擔憂；各種因素導致這一手術方式並未能廣泛在國內開展。筆者單位已經開展胸腔鏡下手術治療食管閉鎖百餘例，對於胸腔鏡下手術積累了一些經驗和和體會，現結合文獻就這一術式的技術要點、優缺點及術後併發症作一淺短的交流。
一、
手術方法
（一）患者手術體位及腔鏡器械的放置
患兒在採用氣管插管呼吸機通氣全身麻醉後，調整手術體位為左側前傾位，右側抬高30°左右，右上肢上抬固定於頭部。這樣的手術體位能夠使術中右肺在人工氣胸後向前移位，顯露後縱隔暴露手術野，有利於手術的順利完成。腔鏡放在患者左側，術者和助手位於患者右側。手術採用三孔操作法，在右側腋後線水平靠近肩胛下角處取5 mm的皮膚切口，用蚊式鉗分離經肋間隙進入胸腔，開放式放置5 mm Trocar作為觀察孔，通過胸腔鏡觀察確認Trocar進入胸腔，接CO2氣體建立人工氣胸，在胸腔鏡監視下分別於右腋中線第四、六肋間做切口放置3.5 mm Trocar，3個Trocar呈三角形，邊距約4 cm，分別縫合固定Trocar以防術中脫出。
（二）手術視野顯露
由於胸腔鏡下食管閉鎖的手術操作是在後縱隔範圍內完成，因此，要求術中清晰顯露手術區域。手術視野主要是通過二氧化碳氣胸使右肺萎癟來獲得。通過CO2氣體建立人工氣胸，壓力維持在4 ~ 6 mmHg，流量為1 ~ 2 mL/min，術中SaO2維持在85%以上。過高的CO2壓力將加重術中高碳酸血症和酸中毒，為了避免這種情況，可通過手術體位和器械輔助來幫助獲得需要的手術視野。取左側前傾位有利於右肺通過重力作用向前移位來幫助顯露後縱隔；另一方面將3.5 mm Trocar前面的套管全部伸入胸腔內，壓住肺組織，相當於兩個細小的活動拉鉤，套管僅壓迫操作部位局部的肺組織，能幫助顯露視野，但其餘部位的肺組織仍然可以通氣換氣。這樣，既可獲得良好的手術視野，又可避免低氧血症和過高的高碳酸血症。
（三）手術操作
腔鏡下食管閉鎖的手術操作步驟與開放手術相同。首先斷離奇靜脈，可以通過雙重結紮或電凝直接斷離。有學者主張保留奇靜脈，但術後並沒有明顯的優勢。食管氣管瘺大多數情況下在奇靜脈附近，斷離奇靜脈方便遊離遠端食管，儘快確認食管氣管瘺並進行結紮。遠端食管可以利用電凝鉤在胸膜下進行鈍性分離，電凝主要是用來幫助止血。過多使用電凝容易因為熱傳導而損傷食管血運，不利於吻合食管的癒合。近端食管的遊離相對於遠端食管分離困難，尤其在近端食管盲端位置較高時更加明顯。開放手術時可以通過由助手牽拉近側盲端縫線來輔助顯露手術視野完成分離；而胸腔鏡下沒有助手牽引食管遊離難度明顯增加，主要靠術者個人的經驗和操作能力來解決。文獻報道有通過增加一個Trocar由助手利用器械鉗夾食管盲端進行牽引，也有作者通過將食管卷管或沿食管縱軸旋轉食管來進行顯露，幫助完成食管遊離。我們吸取開放手術的經驗，從背部肋間隙進針縫線牽引近端食管盲端，通過在外面牽拉縫線幫助牽引近端盲端顯露食管、完成高位食管分離，也能減少氣管損傷的發生。
將食管遠近端遊離到兩端相互靠近張力較小，在靠近氣管側縫扎食管氣管瘺，也可以用hem-o-lok來夾閉瘺管。斷離食管遠端，近端將盲端頂部剪除，兩端用5-0可吸收線進行端端吻合。有學者嘗試行連續縫合，大多數外科醫生還是習慣於間斷縫合。縫合時要求將包括黏膜在內的全層縫合，可以減少術後食管瘢痕狹窄的發生。在遠離術者的後側食管壁用間斷內翻縫合，前側食管壁作間斷外翻縫合。根據食管管徑縫合8針左右即可，縫合過密並不能減少吻合口瘺的發生，反而有可能影響食管吻合口處的血運，不利於吻合口的癒合。
二、
手術的優劣勢分析
（一）胸腔鏡食管閉鎖手術的優勢
開放手術除胸壁遺留有手術瘢痕外，其胸壁肌肉骨骼畸形的發生率高，例如高肩胛骨、胸壁不對稱、肋骨融合、脊柱側凸以及胸部肌肉發育不良等[15]。Bastard F[16]2017年統計法國2008——2010年間32個中心手術治療的先天性食管閉鎖患者322例，開放手術後發生各種骨骼畸形的比例達59.1%，而胸腔鏡手術後僅有22.2%，胸腔鏡下手術明顯低於開放手術。胸腔鏡下手術的另一個優勢表現在手術過程中：術中具有放大清晰的視野，能幫助術者進行精細解剖操作，順利完成手術。移動鏡頭可以清晰了解遠近端食管的情況，術中對食管的遊離較開放手術能夠遊離更長的距離，從而降低吻合口的張力，向上可以到胸廓入口以上2 cm左右，向下可以到食管裂孔上緣。因此，Ⅲ型食管閉鎖手術基本上可以一期完成；即使是Ⅰ型長段型食管閉鎖也有可能一期完成手術，或者在腔鏡下完成內牽引等食管延長的手術[17,18]。
食管閉鎖可能合併遠端食管狹窄或右位主動脈弓畸形，在開放手術時發現和處理較為困難。在胸腔鏡下能夠及時發現，並能進行相應處理。在吻合部分食管後要放置胃管，如果術中下插胃管在吻合口遠端食管內受阻，說明遠端合併有食管狹窄，食管狹窄通常以膜狀狹窄多見。開放手術切口大多選擇在第四、五肋間，顯露和處理遠端狹窄比較困難；腔鏡下不僅能及時發現，手術視野顯露良好，而且能夠準確地在狹窄部位切開隔膜完成手術。部分食管閉鎖合併右位主動脈弓畸形病例能夠在術前通過超聲檢查被發現，但更多的情況是在術中被發現。主動脈弓從食管氣管瘺前方跨過，造成遊離縫扎氣管瘺困難，同時有損傷主動脈導致大出血的風險。有作者報道需要從左側胸腔進行手術，在胸腔鏡下經右側胸腔分離並結紮食管氣管瘺，完成主動脈弓前食管吻合併不困難，而無需中轉經左側胸腔手術[11,19]。胸腔鏡下手術創傷小，對肺的影響小，術後呼吸機支持時間和住院時間縮短，可以更早地開始餵養；總的治療效果與開放手術相比無差異或優於開放手術，這些優勢已經通過文獻分析得以證實[20,21]。
（二）手術中的困難
雖然胸腔鏡下先天性食管閉鎖手術具有諸多優勢，但腔鏡下手術治療也存在一定的難度。二氧化碳人工氣胸所導致的高碳酸血症和酸中毒常常難以避免，如果不能和麻醉醫師取得很好的溝通得到其支持，手術將難以繼續。雖然有文獻報道胸腔鏡下食管閉鎖手術過程中的高碳酸血症和酸中毒並不導致術後的後遺症，術中腦氧監測也是安全的[22]，但術中二氧化碳分壓的有效安全範圍和上限難以確定。
先天性食管閉鎖是小兒外科的常見疾病之一，但每年醫師能夠接觸到進行手術的病人往往有限。胸腔鏡能夠提供很好的手術視野，但新生兒體重低，單側胸腔的操作空間相對有限，尤其是兩個操作孔與腔鏡觀察孔之間的距離僅4 cm左右，限制了外科醫生手術操作過程中的動作幅度，體位固定對初學者而言是一種考驗。術中遠近端食管管徑不一，食管吻合過程中缺少助手的牽引，吻合的難度增加，所需的時間明顯較開放手術長。病人少、手術操作過程存有難度，所以學習曲線較其它手術長。
三、
手術併發症
先天性食管閉鎖手術後的併發症包括吻合口瘺、食管狹窄、氣管瘺複發、胃食管反流、氣管軟化等，醫生往往關注吻合口瘺、食管狹窄、氣管瘺複發較多，而對氣管軟化、胃食管反流、聲帶麻痹關注較少。雖然外科醫生在開展這種手術早期發生吻合口瘺和食管狹窄的風險要高[23,24]，但多篇文獻報道開放手術和胸腔鏡下手術這兩種手術途徑術後併發症沒有明顯的差異[20,21，25]。只是文獻報道的病例數相對都不多，需要長期大宗病例的對比觀察來佐證。胸腔鏡下視野好，可以進行更廣泛的食管遊離，吻合口張力減少，但過多的遊離對於增加術後胃食管反流的發生幾率需要引起外科醫生的重視[26]。而近端過多的遊離、遊離位置過高可能引發氣管軟化和聲帶麻痹的發生幾率增加[27]。
當前胸腔鏡下手術治療先天性食管閉鎖引發了越來越多醫生的關注和興趣，其清晰的視野幫助醫生術中完成精細的手術操作，更多的醫生加入到這一行列。但二氧化碳氣胸所導致的高碳酸血症、酸中毒和手術操作的難度限制了其廣泛開展，外科醫生在看到其優越性的同時也要注意評估其風險，沒有豐富的開放手術經驗和沒有熟練掌握小兒腔鏡技術的醫生不適宜開展這一手術。
文章刊登於《臨床小兒外科雜誌》2018年第3期。 論文引用格式：周崇高，李碧香.胸腔鏡下手術治療先天性食管閉鎖[J]. 臨床小兒外科雜誌，2018，17（3）: 166-169.DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2018.03.002.
參考文獻略
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