認知行為治療對精神分裂症超高危人群癥狀及轉化的影響
作者：孫喜蓉,師典紅,張潔,童捷,袁傑,黃瑛,金瑩,孫一穎,趙旭東.
孫喜蓉
￠上海市浦東新區精神衛生中心副院長
同濟大學附屬精神衛生中心(籌)
上海市浦東新區優秀學科帶頭人
￠西部精神醫學協會物理診療專委會副主任委員
￠中國中醫藥研究促進會精神衛生分會常務委員
￠中國女醫師協會心身醫學與臨床心理學專委會委員
￠中國醫師協會精神科醫師分會物理治療工委會委員
￠上海市醫學會精神醫學專科分會委員
￠上海市醫學會行為醫學專科分會委員
￠上海市醫師協會精神科醫師分會委員
￠上海市中西醫結合學會精神疾病專委會委員
￠上海市醫院協會精神衛生中心管理專委會委員
￠上海市浦東新區醫學會精神醫學專委會主任委員
￠濟寧醫學院精神衛生系兼職副教授
【摘要】
目的調查認知行為治療(cognitive behavior therapy intervention, CBT)對精神分裂症超高危人群(ultra?high?risk, UHR)轉化為精神分裂症的影響,探索影響結局的相關因素。
方法將UHR 個體按數字隨機表法分成研究組(50 例)和對照組(49 例);研究組予CBT,對照組僅問卷隨訪。使用前驅期綜合徵結構式檢查(structured interview for prodromal syndromes,SIPS)評估UHR 個體基線、3 個月、6 個月、12 個月及18 個月時的精神病理學特徵,分析CBT 對轉化的影響及相關影響因素。
結果研究組與對照組在3 個月時轉化率差異無統計學意義(4.00%, 10.20%, P>0.05),但在6(6.00%, 20.41%)、12 個月(10.00%, 24.49%)及18 個月(10.00%, 28.57%)時研究組轉化率明顯低於對照組(P
結論CBT 可以有效的降低UHR 個體的轉化率,CBT 對UHR 個體陽性癥狀、瓦解癥狀及一般癥狀有較好的緩解作用,家庭關係影響UHR 個體的預後。
【關鍵詞】精神分裂症; 超高危人群; 認知行為治療
精神分裂症是一組高致殘率的重性精神疾病,現階段越來越多的研究集中在對精神分裂症的預防上,如對精神分裂症超高危人群(ultra?high?risk,UHR)的識別與干預[1] ,有學者將此類人群癥狀稱為前驅期癥狀,美國的DSM?5 則提出了輕微精神病綜合征的診斷意見。目前對UHR 個體主要的干預方法有新型抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、ω?3 多不飽和脂肪酸的補充及心理治療等[2?3] 。然而UHR 個體的轉化率並不高[4] 。服藥往往涉及倫理學問題,而認知行為治療(cognitive behavior therapy intervention,CBT)對假陽性患者不僅沒有副作用,而且也能夠改善其前驅期癥狀[5] 。雖然CBT 對UHR 個體的干預已經獲得了確切的療效,但是對療效的評價更多的是指UHR 個體的轉化率,精神癥狀其他的指標則很少被引入分析,從而局限了干預效果評估的全面性[6] 。本研究將從精神病性癥狀分析CBT 的干預效果,並尋找可能影響轉化的因素。
對象與方法
一、對象
選取2014 年7 月1 日至2015 年6 月30 日在上海市浦東新區精神衛生中心門診就診的高危個體及精神分裂症患者的一級親屬,入組標準:①年齡16～ 50 歲;②符合前驅期綜合征標準(criteria of prodromal syndromes,COPS);③自願加入本次研究,簽署知情同意書。排除標準:①按照ICD?10 標準,既往曾被診斷過患有精神疾病的患者;②腦外傷、癲癇或其他已知的中樞神經系統器質性疾病患者;③近3 個月內曾連續服用過抗精神病藥物、抗抑鬱葯、情感穩定劑等超過2 周者;④有明顯自殺或傷人傾向者;⑤具有可能影響試驗正常進行的嚴重軀體疾病或軀體缺陷者。
共110 例UHR 個體入組,採用隨機數字表法將110 例被試分成研究組和對照組(各55 人)。研究組最終入組50 人,有5 人因搬遷或工作時間衝突中途退出。其中,男性29 例,女性21 例;年齡22～48歲,平均年齡(29.4±4.6)歲;婚姻狀況:未婚30 例,已婚16 例,其他4 例;受教育程度:小學2 人,初中14 人,高中/ 職高12 人,大專13 人,大學本科及以上9 人;有精神疾病家族史9 例,無精神疾病家族史41 人。對照組最終入組49 人,有6 人因搬遷或個人原因而中途退出。其中,男性29 例,女性20 例,年齡17～48 歲,平均年齡(28.2±6.1)歲;婚姻狀況:未婚31 例,已婚18 例;受教育程度:初中11 人,高中/ 職高11 人,大專13 人,大學本科及以上14 人;有精神疾病家族史11 例,無精神疾病家族史38 人。
研究組與對照組在年齡(t = 1.120,P = 0.266)、性別(χ2 =0.014,P=0.905)、婚姻狀況(χ2 =5.669,P=0.059)、教育程度(χ2 =1.138,P=0.286)、職業狀況(χ2 = 0.624,P = 0.429)、家庭關係(χ2 = 0.487,P =0.485)、家庭經濟(χ2 =3.310,P=0.069)、家族史(χ2=0.093,P = 0.761)等一般資料的差異無統計學意義。
二、方法
本研究通過上海市浦東新區精神衛生中心倫理委員會審批(編號201301)。每位受試者均簽署書面知情同意書。
1.臨床診斷及癥狀評價工具:(1)一般情況調查表:自製一般情況調查表,包括性別、年齡、婚姻狀況、職業、家庭關係、家庭經濟狀況、精神疾病家族史等一般人口學資料。(2)精神分裂症超高危個體的篩查:採用美國的前驅期綜合征標準(COPS):評估方法為前驅期綜合徵結構式檢查(structured interview for prodromal syndromes,SIPS),這是一個半定式的訪談工具,用於判斷精神病風險狀態,包括前驅期癥狀量表(scale of prodromal symptoms,SOPS),存在精神病癥狀的標準(presence of psychotic symptoms criteria,POPS)及功能整體評定量表(global assessment of functioning,GAF),該工具可以排除既往或目前存在的精神異常,從三類前驅期綜合症中篩選出一種或多種,評估目前精神疾病風險因素的嚴重程度。其中前驅期癥狀量表由陽性癥狀(5 個條目)、陰性癥狀(6 個條目)、瓦解癥狀(4 個條目)和一般癥狀(4 個條目)4 個分量表組成,共19 個條目。根據癥狀的嚴重程度進行0(無) ～ 6 分(精神病性水平)的7 級評分。中文版SIPS 在臨床應用中顯示出良好的信度和效度,其評定者間一致性係數為0.96,Cronbach α 係數為0.71[7] 。
2.治療方法:研究組被試給予CBT 治療並隨訪,對照組被試僅進行問卷隨訪。研究組被試在上海市浦東新區精神衛生中心的心理治療室給予進行面對面個案訪談,本研究中所有評估者及心理治療師均為精神科執業醫師,且已獲得中級心理治療師資格證書,問卷調查及心理治療前均經過統一培訓,治療過程中由2 名心理督導師每2 個月給予1 次指導與幫助。心理治療過程為期6 個月,每兩周1 次,共12 次。對兩組被試在干預開始、3 個月、6 個月、12 個月及18 個月期間進行SIPS 量表評估。研究組認知心理治療內容如下:將12 次心理治療分為3期;初期(第1～3 次):會談的主要目標是與被試建立良好治療關係,減少治療阻抗,認真評估和解析個案,了解患者既往求治經歷及治療反應,找出被試的認知模式,識別不合理的情緒內容。中期(第4 ～9次):訪談中聚焦靶癥狀,尤其是猜疑、幻覺、情緒癥狀等,進行認知概念化,從中找出功能失調性自動認知圖式,通過假設,嘗試了解和推斷被試的中間信念、核心信念,使被試重新評估和修正這些信念,從而使心理功能趨於恢復。後期(第10～12 次)詰難被試的自動負性思維,用更趨於現實的、良好認知代替,從而鞏固治療效果。
3.轉化的評估標準:符合以下(1)或(2)均視為轉化為精神疾病:(1)同時滿足a 和b;a 陽性癥狀達到精神疾病水平,即前驅期癥狀量表(SOPS)陽性癥狀條目(P1?P5 部分)中1 個或以上的條目得分為「6」;b 任何符合達到精神疾病水平的癥狀已發生了1 個月,且每周平均至少有4 天發生,每天發生至少一個小時;或癥狀嚴重混亂或者危險。(2) 符合ICD?10 標準診斷為精神分裂症或其他精神疾病的患者。
4.統計學處理:數據統計分析採用SPSS17.0 統計軟體。計量資料采均數±標準差描述,組間比較符合正態分布用獨立樣本t 檢驗或重複測量的方差分析及多變數方差分析,計數資料採用例數(構成比) 描述,率的比較採用卡方檢驗;易感危險因素應用Logistic 回歸分析。以P
結果
一、研究組及對照組轉化率的比較
在3 個月時,對照組(10.20%)轉化率雖高於研究組(4.00%),但差異無統計學意義(χ2 =0.659,P=0.417);在6 個月(χ2 = 4.504,P = 0.034)、12 個月(χ2 =4.546,P = 0.033) 及18 個月(χ2 = 5.504,P =0.019)時對照組的轉化率高於研究組,差異有統計學意義。見表1。
二、研究組及對照組得分變化情況的比較
研究組與對照組SOPS 量表陽性癥狀得分均值之間的差異具有統計學意義(F 處理= 4. 326, P =0.040),SOPS 量表陽性癥狀得分均值在不同時間點的差異有統計學意義(F時間=7.966,P
研究組與對照組SOPS 量表陰性癥狀得分均值之間的差異無統計學意義(F處理= 1.555,P= 0.215);SOPS 量表陰性癥狀得分均值在不同時間點的差異有統計學意義(F時間=15.456,P0.05)。見表2。
研究組與對照組SOPS 量表瓦解癥狀得分均值之間的差異有統計學意義(F處理= 6.901,P= 0.010),SOPS 量表瓦解癥狀得分均值在不同時間點的差異有統計學意義(F時間= 18.871,P
研究組與對照組SOPS 量表一般癥狀得分均值之間的差異具有統計學意義(F 處理= 7. 752, P =0.006);SOPS 量表一般癥狀得分均值在不同時間點的差異有顯著性意義(F時間=8.030,P
研究組與對照組SOPS 量表總分均值之間的差異具有統計學意義(F處理= 7.565,P = 0.007);SOPS量表總分均值在不同時間點的差異有統計學意義(F時間=19.281,P
三、精神分裂症超高危人群轉化為精神分裂症的影響因素分析
以18 個月時兩組被試是否轉化為精神病為應變數;以性別、婚姻、文化、職業、家庭關係、家庭經濟、家族史為自變數進行Logistic 回歸分析。結果發現較差的家庭關係是轉化的危險因素(P= 0.047,OR=3.411),家庭關係差的個體更易於轉化為精神分裂症。見表3。
討論
本研究發現研究組在CBT 治療6 個月後的轉化率開始低於對照組,說明CBT 可以有效的降低或延緩UHR 個體的轉化率。Ising 等[8] 對196 名UHR個體進行了為期4 年的對比研究發現,CBT 加常規照顧的轉化率明顯低於僅常規照顧者,進一步擁有更好的生命質量,並且從成本?療效分析,CBT 有更高的性價比。Demily 等[9] 從基因的角度進行研究分析表明CBT 是治療精神病性癥狀最有效的心理干預方式。有研究認為UHR 個體的認知功能損害是顯著和廣泛的,在此基礎上UHR 個體也會出現焦慮、抑鬱等負性情緒[10?11] ,繼而出現更大的心理壓力、自尊心的缺乏等,所以對UHR 個體進行社會心理干預可以幫助其重建認知,消除負性情緒,從而緩解UHR 個體疾病的進展。
本研究發現CBT 對UHR 個體的陽性癥狀、瓦解癥狀及一般癥狀的干預有效,但是對陰性癥狀的改善相對不明顯。王璐等[3] 的總結髮現,CBT 可以減輕UHR 個體的精神病性癥狀,尤其是輕微陽性癥狀,但是不能改善UHR 個體的陰性癥狀。Staring等[12] 的研究卻發現CBT 可以改善陰性癥狀。這可能與本次心理治療中治療師更傾向於對幻覺、猜疑等陽性癥狀的聚焦,評估和修正被試的此類癥狀,所以造成結果的偏倚。本次研究發現在隨訪的18 個月中, UHR 個體的轉化率呈上升趨勢。Nelson等[13] 對416 例UHR 個體的長期隨訪研究發現,轉化為精神分裂症的個體為34.9%,在最初的2 年是轉化的高峰期,約2/3 的轉化個體在2 年內轉化成精神分裂症,但對於個體而言,轉化風險的時間持續長達10 年或以上。陳映梅等[14] 綜合近年來的國內外研究總結髮現臨床上約有20%～50%的精神病前驅期綜合症患者可能發生轉化,而且轉化往往發生在前2 年。
在本次研究中發現家庭關係差的UHR 個體更容易轉化為精神分裂症,這與Ierago 等[15] 的研究結果類似,家庭關係差的個體更易於出現精神病性癥狀,而家庭關係好有利於減輕個體的精神病性癥狀。這也可能與更多的精神病性癥狀更易於導致人際關係障礙和家庭功能障礙有關。Robustelli 等[15] 對44名UHR 青年的研究發現,其親密朋友少,社會支持差,和朋友及家庭成員之間的親密度低。所以家庭關係能夠影響精神病性癥狀的發展,而精神病性癥狀也會作用於家庭關係,影響家庭的功能。綜上,本研究發現CBT 能夠有效的減少UHR 個體的轉化,對陽性癥狀、一般癥狀及瓦解癥狀的改善較為明顯,而對陰性癥狀改善相對不明顯。在18 個月的隨訪中發現,隨著時間的延長,UHR 群體的SOPS 量表得分呈上升趨勢,所以在臨床實踐中對UHR 個體的隨訪應該在18 個月或更長時間。家庭關係能夠影響UHR 個體的轉化,家庭關係差的UHR 個體更易於轉化為精神分裂症。
本次研究的不足與展望:(1)本研究的被試均為上海市浦東新區居民,在經濟水平、醫療環境、教育環境等各方面與其他地區存在差異,結果可能不具有普遍性。(2)對於易感因素分析可納入更多因素以更全面的進行分析,如早期創傷、風險癥狀等[17?18] 。(3)在社會心理干預中,有研究提示非指導性傾聽療效優於CBT[19] ,可在今後的研究中採用此類技術進行對比,找到對UHR 個體最佳的干預方法。(4)本研究主要側重於對UHR 個體的精神病性癥狀研究,但也有文獻提示認知功能損害是UHR個體及精神分裂症患者的早期主要癥狀之一[20?21] ,所以今後的研究可加入對認知功能的評定,以更加全面的了解CBT 對UHR 個體的影響。
本文發表於：
孫喜蓉,師典紅,張潔,童捷,袁傑,黃瑛,金瑩,孫一穎,趙旭東.認知行為治療對精神分裂症超高危人群癥狀及轉化的影響[J]. 中華行為醫學與腦科雜誌. 2018,27(2) DOI: 10.3760/cma. j.issn. 1674?6554. 2018.02.005
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