第一產程干預方法及其必要性探討

原標題：第一產程干預方法及其必要性探討

作者：王子蓮,吳艷欣

單位：中山大學附屬第一醫院

來源：《中國實用婦科與產科》雜誌

隨著現代生活方式的改變，孕婦年齡和胎兒出生體重等均發生了變化，尤其是隨著最近有關自然產程變化的循證醫學研究結果的發表，人們逐漸認識到過去通常使用的一些管理和處理產程的方法例如Friedman產程圖等已經不適應目前產科的臨床發展。最近美國國家兒童健康和人類發育研究所（NICHD）、美國母胎醫學會（SMFM）和美國婦產科醫師協會（ACOG）聯合推薦使用新的產程進展標準來管理產程。中華醫學會產科學組也呼籲和倡導大家關注和採納正常產程和產程異常的新標準。針對這些變化，我們需要與時俱進，重新審視新產程標準下的科學管理和干預措施。在此就第一產程的干預方法和必要性進行探討，以期為產科臨床提供參考。

1 正確認識第一產程的進展

孕婦伴有規律宮縮、宮頸管進行性消失、胎頭下降，即臨產發動，進入第一產程。第一產程的定義是自規律宮縮開始至宮口開全（10 cm）。第一產程分為潛伏期與活躍期。潛伏期以宮口緩慢開張為特點，而活躍期以宮口快速開大為特徵。多年來我國採用的潛伏期的定義為開始出現規律宮縮至宮口擴張2~3 cm，一般需8～16 h，超過16 h稱為潛伏期延長。而活躍期是指宮口擴張3 cm至宮口開全（10 cm），一般需4～8 h，超過8 h為活躍期延長。第一產程的進展是一個持續的過程，根據產程進展的特點將產程人為分為不同階段是利於產程的管理，也是產程出現異常時採取一些干預措施來促進產程進展的依據。然而,隨著人類社會的發展和生活方式的改變，受婚育年齡的推遲、孕期營養的不均衡、孕前體重和孕期增重的增加、胎兒出生體重的增加等因素的影響，分娩的自然過程發生了變化；Zhang等的研究發現單胎頭位、自然正常分娩的產程與以往Friedman產程圖相比有新的特徵。中華醫學會產科學組對第一產程的重新界定達成新的專家共識：以宮口擴張6 cm作為活躍期的起點標誌；初產婦>20 h、經產婦>14 h定義為潛伏期延長；當破膜且宮口擴張≥6 cm後，如宮縮正常，而宮口停滯擴張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h可診斷活躍期停滯；破膜後且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18 h，方可診斷引產失敗。共識不僅對破膜後縮宮素引產失敗及活躍期停滯的標準提出明確規定，而且指出在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展(包括宮口擴張及先露下降的評估)的第一產程不作為剖宮產指征。在臨床實踐中，為更好地管理產程，了解產程不同階段宮口擴張速度非常重要，第一產程進展緩慢時，產科醫師需重新評估胎兒對分娩的耐受能力，依據產婦、胎兒、醫生的助產技能綜合評估決定是剖宮產、經陰道助產還是繼續觀察。若出現引產失敗或活躍期停滯，應及時行剖宮產術。有報道指出產程異常或停滯是剖宮產率高居不下的最常見的原因。準確診斷異常產程，可減少不良分娩結局。隨著產程時限的標準更改，鼓勵更多孕婦陰道試產，並給予充分試產的機會，就可降低剖宮產率，適應時代發展。

2 第一產程異常常用的干預方法及必要性

2.1 陰道檢查

產程中應用陰道檢查可以了解宮口擴張的程度、先露的高低以及軟產道和骨產道的情況，是觀察第一產程進展準確可靠的方法。無菌操作規範的陰道檢查並不增加母兒感染的機率，臨床上已逐步替代了肛查。以往為了及時了解第一產程的進展，多提倡潛伏期每3～4 h、活躍期每2 h左右實施一次陰道檢查（陰檢）。但新的產程圖表現出潛伏期進入活躍期時的宮頸擴張曲線呈平滑緩慢逐漸上升的特徵，無論是初產婦或經產婦，從4 cm擴張至5 cm需要6 h以上，從125px擴張至6 cm需要3 h以上，50％以上的產婦宮口擴張至5~150px前，擴張速度並未達到30px/h。因此，在宮口擴張6 cm 前，可適當延長陰檢的間隔期，減少陰檢的次數。一旦進入活躍期（宮口≥6cm），無論初產婦還是經產婦，宮口擴張速度會加速，需要1～2次的陰道檢查。除此之外，在第一產程中任何時候出現胎心監護異常、疑頭盆不稱或臍帶先露等異常情況時需要及時行陰道檢查。

2.2 人工破膜

足月胎膜早破的發生率約10%，雖然在產程中也可出現胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一產程中最常應用的干預措施之一，其目的是為了加強宮縮，縮短產程，可能與破膜後胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內口、引起反射性子宮收縮、加速產程的進展有關。Hiersch等應用子宮肌電圖測定破膜前後30 min子宮肌電的活性，結果發現破膜後30 min子宮肌電活性較前明顯增加，尤其對於低體重指數和宮縮較弱的產婦效果更顯著。但Smyth等在一項人工破膜對產程和分娩結局影響的薈萃分析（涉及15個研究、5583例自然臨產的孕婦）中發現，在第一產程的時限、剖宮產率、母親的滿意度以及新生兒出生後5min Apgar評分<7分的比例等方面，人工破膜組與對照組並沒有明顯差異，因此作者不建議產程中常規實施人工破膜。在推廣應用新產程圖之前，臨床上大多主張宮口≥2～3 cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產程延緩或停滯者實施人工破膜。但是在倡導新產程圖管理產程的前提下，臨床上又會遇到新的困惑，例如什麼情況下實施人工破膜、新的潛伏期延長或活躍期停滯的標準是否是人工破膜的指征、應用新產程圖管理產程時人工破膜可否改善妊娠結局等，目前這方面還缺乏大型的隨機對照研究的循證數據支持，極需要更多的臨床數據來回答這些問題。

2.3 子宮收縮的觀察以及收縮異常的干預方法

子宮收縮力（簡稱宮縮）是臨產後的主要產力，臨床上常用手摸宮縮或胎心監護儀來評估宮縮的頻率和強度。若產程有進展，則不需對子宮收縮力規定一個下限。只有當產程延長時，才需要評估宮縮的情況。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類，每類又分為協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮。

2.3.1 子宮收縮乏力

子宮收縮乏力是臨床上最常見的子宮收縮力異常。一旦出現宮縮乏力所致的產程延長，應積極尋找原因，檢查有無頭盆不稱及胎位異常，陰道檢查宮頸擴張及胎先露下降情況。發現有頭盆不稱，估計不能經陰道分娩，應及時行剖宮產術；若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能陰道分娩者，應採取加強宮縮的措施，其中，人工破膜和應用縮宮素是臨床上常用的干預方法。

縮宮素適用於協調性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。當宮縮小於10 min 3次，或強度超過基線不足25 mmHg，或兩者都有，同時伴有產程延長或停滯者應當考慮縮宮素加強宮縮。人工破膜後聯合縮宮素引產，可更有效地縮短產程。縮宮素個體敏感性差異極大，靜脈滴注縮宮素應從小劑量開始循序增量。我國多推薦低劑量縮宮素方案，即2.5 U縮宮素加入5%葡萄糖500 mL中，從小劑量2.5 mU/min開始，每次調整劑量2.5 mU/min，調整間隔為30 min。根據宮縮及胎心情況調整滴速，直到出現有效宮縮。靜滴縮宮素過程中，應有專人觀察宮縮，既要產生有效宮縮，又要避免子宮收縮過強影響胎盤循環導致胎兒窘迫。定期聽胎心率，或電子胎心監護儀連續監護；監測血壓。若出現過頻或過強宮縮或胎心率有變化，應立即停止靜脈滴注。

不協調性宮縮乏力的處理原則是恢復子宮收縮極性，可給予強鎮靜劑。常用的有哌替啶100mg肌內注射，使產婦充分休息後，不協調性宮縮多能恢復為協調性宮縮。在宮縮恢復為協調性之前，禁止應用縮宮素。若經上述處理，不協調性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫徵象，或伴有頭盆不稱，均應行剖宮產術。若不協調性宮縮已被控制，但宮縮仍弱時，可按協調性宮縮乏力時加強宮縮的各種方法處理。

2.3.2 子宮收縮過強

子宮收縮過強表現為≥5次宮縮/10 min，或收縮時間持續2 min或更長，伴或不伴胎心率異常。宮縮過強過頻，影響子宮胎盤血液循環，易發生多種母兒併發症如胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡、新生兒顱內出血、急產來不及接生致新生兒墜地致骨折、外傷或不消毒接生、軟產道撕裂傷，增加了產後出血的風險等。另外，分娩梗阻或不適當地應用縮宮素、或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，均可引起宮頸內口以上部位的子宮肌層出現強直性痙攣性收縮，有時可出現病理縮復環、血尿等先兆子宮破裂徵象。而產婦精神緊張，過度疲勞以及不適當地應用宮縮劑或粗暴地進行陰道內操作，可致子宮痙攣性狹窄環，引起潛伏期延長或活躍期停滯。

針對子宮收縮過強的原因採取不同的干預方法。需要指出的是臨床上並不容易區分宮縮過強是協調性還是非協調性，絕大多數的宮縮過強與宮縮藥物使用有關，例如不規範的應用縮宮素或者前列腺素製劑引產等。因此，一旦出現宮縮過強，首要的措施是立即停止使用導致宮縮過強的藥物，撤葯後依舊存在宮縮過強，必須及時給予宮縮抑製劑，如25%硫酸鎂20 mL加於5%葡萄糖液20 mL內緩慢靜脈推注（不少於5 min），然後儘快查找導致宮縮過強的可能原因。若屬於梗阻性原因，應立即行剖宮產術。若發現子宮痙攣性狹窄環，除了停止陰道內操作、停用縮宮素、硫酸鎂緩慢靜注等措施外，在胎心監護正常的情況下可給予鎮靜劑如哌替啶100 mg或者嗎啡10 mg肌內注射。若經上述處理，子宮痙攣性狹窄環不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫徵象，均應立即行剖宮產術。

2.4 胎心監護異常時的干預措施

產時的電子胎心監護在分娩過程中扮演重要的角色，可實時反映胎心率和宮縮的變化情況。胎監圖形的正確判讀是產時及時發現胎兒窘迫和減少過度干預的重要措施。胎心基線中等變異及存在加速，是Ⅰ級胎監的特徵，是新生兒臍血pH 正常的可靠徵象。產程中異常的胎監多屬Ⅱ級胎監。Ⅱ級胎監是產時因胎監異常做剖宮產的主要原因。產程中出現Ⅱ級和Ⅲ級胎心監護必須及時作出評估和處理，具體措施包括以下幾方面：停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快；改變體位至左側卧或右側卧，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流；監測母親血壓以排除低血壓，特別是實施無痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；評估是否存在宮縮過頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過頻者可以用宮縮抑製劑如β2-腎上腺素受體激動藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是並沒有數據對其有效性和安全性進行研究；當胎心監護出現反覆性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓。可以通過胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激後有加速則酸中毒可能性小，可以繼續試產。如Ⅱ級胎心監護圖形持續存在，可考慮行胎兒頭皮血pH或乳酸測定。然而，由於技術、實驗方法和創傷性等的限制，該方法已經越來越少使用。

2.5 第一產程中羊水糞染的處理

產程越長，羊水糞染髮生率越高。其中約5%發展為胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)，與產科不良結局相關［18-19］。羊水糞染意味著胎兒排便，糞染的程度不僅取決於胎糞排出的多少，更重要的是與羊水量以及胎兒的吞咽功能有關。需要指出的是羊水糞染不是預示圍生結局不良的獨立指標，發現羊水糞染時，不應誤以為就是胎兒窘迫，而應行持續胎心監護，結合胎監情況做下一步處理。若胎監正常，可繼續觀察，避免誘發胎兒缺氧的高危因素，嚴密監護，分娩時請兒科醫生到場協助護理新生兒。若胎監異常，依據產程的進展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式及採取相應的治療方案。越來越多的證據顯示羊膜腔內灌注，即經宮頸或經腹向羊膜腔內注入生理鹽水，被認為是預防胎糞吸入綜合征、改善圍生兒結局的方法之一。但國內目前尚未開展此類的臨床研究。

2.6 分娩鎮痛

產婦對分娩最大的顧慮是分娩疼痛，對疼痛的恐懼是剖宮產的主要原因之一。第一產程的疼痛產生於宮體和宮頸，主要通過T11、T12神經傳遞。疼痛強度受多因素影響，與焦慮、環境因素、心理支持、認知程度及以往的經驗等有關。有的產婦認為這是一個自然的過程欣然接受，而另一些產婦即便疼痛輕微也無法忍受。越來越多報道指出，第一產程使用鎮痛藥物，如芬太尼、阿片類藥物或硬膜外麻醉可有效緩解分娩疼痛，且不增加圍生兒的不良結局。產婦有鎮痛要求，即有指征使用分娩鎮痛藥物。

2.7 精神心理因素

產力、產道、胎兒及精神心理因素是影響分娩的主要因素，任何一個或一個以上的因素髮生異常以及4個因素相互不能協調，可使分娩受阻。精神心理因素是影響分娩的因素之一。產前加強宣教，臨產後解除產婦不必要的顧慮和恐懼心理，在家庭化病房或設陪伴待產室，有助於消除產婦的緊張情緒。人員陪護分娩，如導樂陪護分娩，是目前促進產程和改善分娩結局的最有效的措施之一。一對一陪護可提高產婦分娩滿意度，明顯降低剖宮產率。

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