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孤立性肺結節的初步評估和處理策略

01

定義

孤立性肺結節指被肺實質完全包圍的單發小病灶(≤30mm)。

通常邊界清晰,患者通常無癥狀,通常不伴有其他影像學特徵(如肺門淋巴結增大、肺不張或胸腔積液等)。

02

評估重點

結節為惡性的概率,以及篩選需要行CT掃描監測、非手術活檢或手術活檢的患者。

03

病因

惡性病因:

支氣管源性癌:腺癌、鱗癌、大細胞癌、小細胞癌

轉移性癌:乳腺、頭部和頸部、黑色素瘤、結腸、腎、肉瘤、生殖細胞腫瘤及其它

肺類癌、結外淋巴瘤,其他如漿細胞瘤、神經鞘瘤等

良性病因:

感染性肉芽腫:組織胞漿菌病、球孢子菌病、肺結核、非典型分枝桿菌、隱球菌病、芽生菌病

其他感染:細菌性膿腫、犬惡絲蟲、包蟲囊腫、蛔蟲病、耶氏肺孢子蟲、麴黴菌病

良性腫瘤:錯構瘤、脂肪瘤、纖維瘤、神經纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤

血管:動靜脈畸形、肺靜脈曲張、血腫、肺梗死

發育性畸形:支氣管源性囊腫

炎症:肉芽腫性血管炎(韋格納)、類風濕性結節、結節病

其他:澱粉樣瘤、圓形肺不張、肺內淋巴結、包裹性積液、黏液嵌塞

04

初步評估

根據患者的臨床特徵及影像學特徵來評估。

臨床特徵:

患者高齡和存在基礎危險因素。

然而,年輕及無危險因素不能排除惡性腫瘤的診斷。

危險因素:有吸煙史的患者,特別是當前吸煙的患者,其結節為惡性的概率更高。

影像學檢查:

大小:結節大小(通常以結節的最大直徑為指標)是惡性病變的獨立預測因素。

結節小於5mm:低於1%

結節為5-9mm:2%-6%

結節為8-20mm:18%

結節大於20mm:高於50%

密度:根據結節的密度,將其分為實性和亞實性。

亞實性結節包括純磨玻璃密度的結節(磨玻璃樣或非實性結節)和含磨玻璃密度及實性成分的結節(部分實性或半實性結節)。實性病變更常見,但部分實性病變的惡性可能性更高。

小於8mm的實性結節(也稱為「亞厘米級」結節)不太可能為惡性,且活檢難度大、功能顯像不能可靠地顯示其特徵,更可能通過CT掃描監測來隨訪。相反,不小於8mm實性結節的惡性可能性較高、通過功能顯像能更可靠地顯示其特徵,更易通過活檢而成功診斷。

磨玻璃形態結節中最常見的組織學類型包括:不典型腺瘤樣增生、原位腺癌,以及微浸潤性腺癌。

CT篩查研究表明,部分實性結節的惡性可能性更高,這些研究發現,在亞實性病變中發現實性成分是惡性病變的獨立預測因素。

生長情況:

CT是診斷和處理中用於評估結節生長或穩定性的經典手段。

若連續的影像學檢查顯示SPN明顯生長,則其惡性風險高,往往有必要進行組織取材診斷。

相反,保持穩定2年的實性結節和保持穩定5年的亞實性結節很可能為良性,可以避免立即行組織活檢。因此,對於表現為孤立性肺結節的患者,應儘可能獲得以往的影像學檢查結果,最好是CT。

邊緣:

邊緣光滑的惡性風險較低(20%),邊緣不規則的惡性風險較高。

邊緣呈細小深分葉的扇貝形邊緣(分葉征)(60%)、毛刺征(90%)以及放射冠征(95%)。

鈣化:

如果結節出現不對稱鈣化,也稱為「偏心鈣化」,應警惕惡性病變,特別是發生於陳舊性肉芽腫性病變的癌(即,「瘢痕」癌)。

鈣化類型為爆米花樣、板層狀(同心性)、中心性和瀰漫性/均勻性,可能提示為良性病變。

雖然特定的鈣化類型與良性或惡性病因相關,但都不具有診斷意義。

部位

雖然惡性結節可見於任意肺葉,但是上葉結節的惡性概率更高。

05

處理策略

有既往影像學資料:

生長的結節:惡性可能行高,應切除或取活檢以行病理學評估。

穩定結節:實性結節2年內無變化,或亞實性結節5年內顯示無變化,無需進一步診斷評估或延長CT監測時間。

無充足既往影像學資料:

大於8mm的結節:

惡性概率低(

惡性概率中等(5-65%),PET檢查評估。

惡性概率高(>65%),最好切除術。

6-8mm的結節

連續CT掃描隨訪。

小於6mm的結節

無需常規隨訪,或對某些可疑結節,在2年和4年時進行隨訪。

純磨玻璃樣結節:

不小於6mm:連續CT掃描監測,如過5年後觀察為增大,無需進一步隨訪。

小於5mm:無需常規CT隨訪,但對於某些可疑結節,可在2年和4年時進行隨訪。

參考資料:uptodate

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