潰瘍性結腸炎的手術時機及預後

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核心觀點 & 文獻精粹

潰瘍性結腸炎（UC）是一種病因未明的結直腸非特異性炎性病變，仍有約30％的UC 患者需要手術治療。

理論上講，切除全結直腸就可以治癒UC，然而我國的UC 外科手術率僅5％ ，而且其中多數是急診手術，擇期手術的比例低。

內外科醫師對UC 手術的認識不足，患者對手術的恐懼等因素，導致我國UC 手術發展較慢。

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手術指征及時機

（一）急性重症UC

根據急性重症UC 定義 ，血便多於6 次/天且伴全身中毒癥狀（體溫高於37.5 ℃，心率＞90 次/分，血紅蛋白＜10.5 g/dl，血沉高於30 mm/h）的患者，應及時入院評估疾病情況。

20％的急性重症UC 將在初次入院時接受手術。出現消化道穿孔、中毒性巨結腸、消化道大出血的患者應立即手術。

急性重症UC 的治療可參考圖1。一線治療是靜脈使用糖皮質激素，治療3天後應對患者再次評估，如癥狀無明顯緩解，應準備手術治療或二線藥物治療。

二線藥物包括環孢素、他克莫司以及生物製劑（ 如英夫利西單抗, IFX）等，也可使部分患者病情緩解。

一線藥物治療失敗後，採用二線藥物再觀察4 -7天，即內科治療10天患者癥狀無明顯好轉時，則應考慮手術。

延長足量激素使用時間超過7 -10 天，並不能增加UC 的緩解率，反而增加患者的生理儲備消耗，使手術風險增高。

（二）慢性頑固性UC

慢性頑固性UC是UC常見的手術指征之一。藥物治療可能不足以完全控制癥狀，或長期藥物治療帶來的風險，導致患者的生活質量降低，可考慮外科治療。

慢性UC 的手術時機仍是一個具有挑戰性的問題。總體來說，活動期越長結腸不可逆性病變越嚴重，癌變的風險越高，應在內科藥物治療嘗試無效時積極手術。

慢性UC 患者多長期使用激素，且合併營養不良等手術併發症風險因素。積極進行術前優化，減量甚至停用激素，改善營養狀況等，都可以減少術後併發症。

近期接受生物製劑治療的患者無需推遲手術，但建議手術分三期進行。

（三）異型增生及癌變

UC 患者診斷10、20 和30 年後，罹患結直腸癌的累計風險分別為2.1％、8.5％和17.8％。所以對慢性UC 患者應行結腸鏡監測。

伴髮結直腸癌是UC 的絕對手術指征。在結直腸發生重度異型增生的UC 患者，其中32％已同時伴有結腸癌變，故應立即手術。

對結直腸發生輕度異型增生的UC 是否需要接受手術存在爭議。結腸鏡下發現非腺瘤樣腫塊惡變風險高，具有手術指征。

慢性UC 患者癌變的最常見臨床表現為結腸狹窄，伴結腸狹窄的UC 患者癌變風險也較高，所以一般認為發生結腸狹窄的UC 患者應接受手術。

02

手術方式及預後

（一）手術方式

全結直腸切除IPAA術（迴腸儲袋肛管吻合術）是外科治療UC 的首選方法。該術式徹底切除了結直腸病變靶器官，同時完整保留了肛門括約肌功能，兼顧了疾病的治癒性和患者的生活質量。

根據患者的一般情況，可以把IPAA 手術分為一期、二期或三期進行。對於需要急診手術或長期使用激素和生物製劑的患者，建議分三期完成手術。

（二）短期預後

IPAA 術後死亡率小於1％，安全性較高，但術後併發症總的發生率可高達30％~60％。

盆腔感染是IPAA 術後早期最為嚴重的併發症，發生率5％~18％。盆腔感染多由儲袋瘺或手術區域殘餘細菌感染引起，表現為發熱、膿性便、肛周疼痛等，常發生在術後3~6天。

瘺可發生在儲袋肛管吻合口、儲袋本身及儲袋頂端等位置。腸管缺血、吻合口張力過高是發生瘺的兩個主要因素。

對於有盆腔感染和瘺的患者，選擇抗菌譜覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的靜脈抗生素治療，並行必要的引流。

儲袋出血是IPAA 術後早期常見的併發症，多在手術吻合處出血或由於儲袋缺血所致。可通過腎上腺素溶液持續沖洗，或內鏡下止血處理。

術中行儲袋吻合線縫合加固，留足吻合釘成形時間，儲袋成形後冰鹽水沖洗等，可減少術後儲袋出血風險。

（三）長期預後

IPAA 術後常見的長期併發症包括：瘺、儲袋炎、封套炎、儲袋克羅恩病、異型增生等。多數儲袋相關的瘺出現在術後幾個月，與營養不良、長期使用激素、貧血、低白蛋白血症、吻合口張力過高等相關。

儲袋炎是IPAA 術後最常見的遠期儲袋相關併發症，發生率高達60％。主要表現為儲袋功能不良，包括大便次數增多（4~8 次/天）、稀便、腹痛、里急後重和大便失禁等。

治療首選抗生素，大部分患者經2周的環丙沙星（500 mg/次，每日2次）或甲硝唑（250 mg/次，每日3次）治療後好轉。

81.4％的UC 患者認為，IPAA 術後生活質量較術前明顯改善，大便次數可控制在4~6 次/天。術後多數患者可完全控制排便，生活質量（工作、社交、家庭關係、性生活等）並未隨時間而降低。

IPAA 手術可能影響女性生育功能，術後不孕的風險增加3倍。腹腔鏡技術減少創傷和盆腔粘連，可減少不孕的風險。

總結

手術作為唯一可能治癒UC 的治療措施，應得到更多的重視及應用。尤其對於急性重症UC 及慢性頑固性UC，需要早期識別，密切監測。

外科手術是UC 治療的重要組成部分而不是最後選擇。全結直腸切除IPAA 是UC 外科治療的首選術式，既可達到全結直腸切除治癒疾病的目的，又能保留正常的排便通道，提高患者生活質量。

UC 的手術應加強圍手術期患者的優化治療，注意手術細節，盡量減少併發症的發生。

轉自：IBD學術情報官

文獻來源：中華炎性腸病雜誌. 2017,1(2)

作者：劉威、曹倩、周偉（浙江大學附屬邵逸夫醫院）

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