2017年中西醫執業醫技能真題
2017年中西醫執業醫師技能第二站部分真題
第
2
站
第二站
體格檢查
1、演示拉塞格征（Lasegue sing）的檢查方法。（5分）
答案與評分要點：
（1）被檢查者仰卧位，兩下肢伸直。（1分）
（2）檢查者一手壓在一側膝關節上，使下肢保持伸直，另一手將該側下肢抬起。（4分）
2、各鼻竇區壓痛檢查法如下
（1）上頜竇：醫師雙手固定於病人的兩耳後，將拇指分別置左右顴部向後按壓，詢問有無壓痛，並比較兩側壓痛有無區別。也可用右手中指指腹叩擊顴部，並詢問有否叩擊痛。
（2）額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或食指置於眼眶上緣內側用力向後向上按壓。或以兩手固定頭部，雙手拇指置於眼眶上緣內側向後、向上按壓，詢問有無也可用另一拇指或食指置於眼眶上緣內側用力向後向上按壓。詢問有無壓痛，兩側有無差異，也可用中指叩擊該區，詢問有無叩擊痛。
（3）篩竇：雙手固定病人兩側耳後，雙側拇指分別置於鼻根部與眼內眥之間向後方按壓，詢問有無壓痛。
（4）蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進行檢查。
3、肺下界移動度叩診：
首先叩出平靜呼吸時肺下界，然後囑受檢者作深吸氣並且屏住氣，同時向下叩診，由清音轉為濁音處作一標記。待肺下界叩診：受檢者恢復平靜呼吸後再囑其作深呼氣，並且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動度6～8cm.肺下界移動度減少見於肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎症等。氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時肺下界移動度也減少。
4、肝臟觸診
肝臟觸診：觸診肝臟時，右手三指併攏，掌指關節伸直，食指和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側，估計肝臟巨大者應放置於右下腹部，被檢查者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重複剛才的動作。如此反覆，直到觸到肝臟或肋緣。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。有時需要雙手觸診或衝擊觸診。
注意：以食指的外側接觸肝臟；不要把腹直肌和腎臟誤為肝臟；手指上抬速度要慢於吸氣速度。觸到肝臟後要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。
肝腫大的測量：
1）第一測量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對濁音界）至下緣之間的距離。
2）第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。
3）第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。
正常肝臟：肋下≤lcm，劍下≤3一5cm，上下徑9—11cm。
瀰漫性增大：見於肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。
局限性增大：見於肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。
5、指鼻試驗：
囑病人將前臂外旋、伸直，以示指觸自己的鼻尖，先慢後快，先睜眼後閉眼，反覆上述運動，稱指鼻試驗。
異常結果：指鼻動作笨拙、不準確、不協調、不平穩提示小腦半球的病變以病側上肢的共濟失調為明顯，睜眼和閉眼時變化不大，稱為小腦性共濟失調。睜眼時僅見輕微障礙，閉目時由於失去了視覺的補償，與睜眼時有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖提示是感覺性共濟失調。
6、脊柱叩擊痛的檢查有兩種方法：
（1）直接叩擊法：用手指尖或叩診錘直接叩擊各個脊椎棘突，常用於胸椎、腰椎病變檢查。
（2）間接叩擊法：檢查者左手掌置於被檢查者頭頂部，右手握拳以尺側緣叩左手背，如被檢查者出現疼痛，稱叩擊痛陽性。叩擊痛陽性見於脊椎結核、脊椎骨折、椎間盤脫出等。
7、Murphy征檢查
檢查者左手掌平放於右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，餘四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓於右肋弓下，讓被檢查者緩慢深吸氣，發炎的膽囊碰到拇指，出現劇烈疼痛，被檢查者突然終止呼吸，表情痛苦，稱為Murphy征陽性，見於膽囊炎。
8、扁桃體檢查
患者頭稍後仰，張口發「啊」，醫師用壓舌板在舌的前2/3與後1/3交界處，迅速下壓舌體，此時軟齶上抬，在照明下觀察口咽。
扁桃體腫大的分度：不超過咽齶弓為I度腫大；超過咽齶弓為Ⅱ度腫大；達到或超過咽後壁中線為Ⅲ度腫大。
9、移動性濁音
檢查時先讓被檢查者仰卧，由臍部開始向左側叩診，直到出現濁音，叩診板指不動，囑被檢查者右側卧，再次叩診變為鼓音即為移動性濁音陽性。為避免腹腔內臟器或包塊移動造成移動性濁音的假象，可在右側卧位的情況下，向右叩診直至再次出現濁音，然後囑患者左側卧位，叩診板指不動，再次叩診該部位轉為鼓音，向右側繼續叩診均呈鼓音，則確定為移動性濁音陽性。臨床意義為腹腔存在遊離液體，且液體量超過l000ml。
10、橈骨骨膜反射
被檢者前臂置於半屈半旋前位，檢查者以左手拖住其腕部，並使腕關節自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5~6節。
11、巴彬斯基征
患者仰卧，髖、膝關節伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側從後向前快速輕劃至小指根部，再轉向拇趾側
第二站
穴位定位
夾脊【定位】 在背腰部，當第1胸椎至第5腰椎棘突下兩側，後正中線旁開0.5寸，一側17穴，左右共34穴。
神門【定位】腕橫紋尺側端，尺側腕屈肌腱的橈側凹陷處。
三陰交【定位】內踝尖上3寸，脛骨內側面後緣。
中極【定位】 前正中線上，臍下4寸。
承山【定位】腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端處，約在委中穴與崑崙穴之間中點。
下關【定位】在耳屏前，下頜骨髁狀突前方，當顴弓與下頜切跡所形成的凹陷中。合口有孔，張口即閉，宜閉口取穴。
第二站
外科操作
1、肥皂刷手法
先用肥皂及清水將手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒過的毛刷蘸肥皂水 （或肥皂），順序交替刷洗雙手及手臂，範圍從手指尖至肘上lOcm 處，特別注意甲緣、甲溝、指蹼、手掌側等部位。每次洗刷3分鐘後，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水從上而下沖凈手臂上的肥皂水。如此反覆刷洗3遍，共約l0分鐘。用無菌毛巾從手向肘部順序拭乾，然後將雙手、前臂至肘上6cm處浸泡於70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液中5分鐘，浸泡時用泡手桶內的小毛巾反覆輕輕擦拭手及前臂，最後屈肘將手舉於胸前（以雙手勿低於肘、勿高於肩為度），晾乾。洗手消毒後，若手臂不慎碰觸未經消毒的物品時，應重新洗手。
2、簡易呼吸器
【操作步驟】
搶救者站於病人頭頂處，病人頭後仰，托起病人下頜，將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8～10L/分鐘，扣緊面罩；一手以「EC」手法固定面罩，另一手有規律地擠壓呼吸囊。使氣體通過吸氣活瓣進入病人肺部，放鬆時，肺部氣體隨呼氣活瓣排出；每次送氣400～600ml，擠壓頻率為每分鐘成人12～20次，小兒酌情增加。
【注意事項】
1.面罩要緊扣鼻部，否則易發生漏氣。
2.若病人有自主呼吸，應與之同步。即病人吸氣初順勢擠壓呼吸囊，達到一定潮氣量便完全鬆開氣囊，讓病人自行完成呼氣動作。
3、人工呼吸
病人仰卧，術者位於病人—側，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作。口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，
判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事搶救的同時，迅速鬆開其領口和褲帶，並抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部後仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部後仰位置，使病人下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和食指捏緊病人的鼻孔。術者深吸氣後，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內吹氣，時間應持續2秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使病人的口張開。並鬆開捏鼻的手，觀察胸部恢復狀況，並有氣體從病人口中排出。然後再進行第二次人工呼吸。開始時先迅速連續吹入2～5次，然後吹氣頻率維持在每分鐘10～12次，吹氣量每次500～6OOml。
4、戴無菌手套選取與自己手尺碼相一致的手套。用手白手套袋內捏住手套套口翻折部，將手套取出。注意：沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手套內，注意勿觸及手套外面；再用已戴好的右手指插入左手手套翻折部的內側面，幫助左手插入手套內。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回手術衣袖口。必要時可用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。在手術開始前，雙手應放於胸前。
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