精神病性癥狀與暴力行為

2018年4月12-14日，由中國醫師協會（CMDA）精神科醫師分會（CPA）聯合主辦，昆明醫科大學第一附屬醫院承辦的中國醫師協會精神科醫師分會（CPA）第十四屆年會於春城昆明召開。

4月13日下午的《精神分裂症：重性精神障礙衝動攻擊行為的評估、預測和管理》分會場中，倫敦大學瑪麗皇后學院司法精神病學教授Jeremy W. Coid帶來了題為《精神病性癥狀與暴力行為》的報告。以下為主要內容：

精神疾病是否會導致暴力行為？大眾普遍存在一個根深蒂固的信念：精神障礙尤其是精神分裂症會導致暴力行為。然而，針對瑞典精神障礙患者的調查顯示，除非共病藥物濫用，否則患者的暴力風險與一般人群並無差異。

重性精神障礙患者一生中並非總存在精神病性癥狀，我們需要評估這些患者究竟處於癥狀平穩的慢性期，還是存在癥狀的急性期。事實上，經過有效的治療，患者的癥狀得到控制後，暴力行為風險與普通人沒有差別。

接下來，我會通過三個研究分享我的觀點：

憤怒的角色

本項研究2013年發表於JAMA Psychiatry，研究對象為458名來自東倫敦（相對貧窮地區）的18-64歲的首發精神病患者，主要為精神分裂症患者。經過培訓後，年輕精神科醫生使用包括神經精神病學臨床評定表（SCAN）、Maudsley妄想評估量表（MADS）、Novaco憤怒量表等在內的一系列標準化工具，對患者的妄想癥狀、酒藥使用、反社會型人格障礙和精神病態、面談前12個月內的暴力（MCMI）等進行了評估，並基於程度將暴力行為分為輕微及嚴重。

研究旨在了解具體精神病性癥狀與暴力的關係，而此前探討這一課題的研究很少。研究者進行了中介因素分析，除了直接分析妄想癥狀和暴力行為的相關性外，還探討了兩者之間是否存在間接的介導關係，即接下來要討論的憤怒。

研究者發現，過去的一年中，四分之一的受試者出現了輕微的暴力行為，12%出現了嚴重的暴力行為。出現暴力行為的受試者中，有14例因為暴力行為完全與精神癥狀無關（如受到侵犯時回擊）而被剔除。危險因子的分析結果與普通人群相仿：對於輕微暴力行為而言，黑人、青年、共病反社會型人格障礙、藥物使用為高危因素；對於嚴重暴力行為而言，男性、青年、共病反社會型人格障礙、去年存在藥物使用為高危因素。

通過詢問受試者對於妄想的感受和反應，包括妄想是否讓其感到憤怒，研究者總結髮現，有六類妄想與暴力行為顯著相關，主要是帶有被害色彩的妄想，包括被監視、錯認、替身、威脅/被控制妄想等，而且通常為系統化的妄想。中介因素分析則顯示，被監視、迫害、共謀（所有p=0.002）及「扮演」妄想（p=0.04）讓患者產生了很強烈的憤怒感，進而促進了暴力行為的發生。

上述發現促使我們去思考這些患者應對威脅的方式——憤怒是驅動這些患者出現暴力行為的原因。因此一個臨床問題在於，我們最重要的治療靶點是什麼：是妄想，是憤怒，或是兩者兼顧？

仍然是憤怒

探討時間時序及時間間隔有助於鑒別，兩個事件究竟是預測關係還是因果關係。這項研究於2000年發表於Am J Psychiatry，可能是精神障礙患者暴力行為研究領域最昂貴的一項研究，也是該領域最好的一項研究，但我認為其結果可能有誤。該研究的第一作者是美國精神醫學學會（APA）的時任主席，因此這樣說需要很大的勇氣。

該研究評估了受試者精神病性癥狀的起伏變化，並對其行為記錄進行了觀察，評估兩者在時間點上有無聯繫。具體的研究方案是，患者在出院前進行一次評估，出院後隨訪5次，每10周一次。因此，研究者共拿到了6次數據，每次都可以觀察妄想與後續10周的暴力是否存在相關性。一個很重要的研究結果是，妄想並不能預測暴力行為。

然而作為一名司法精神病學家，我經常聽到患者跟我講，其殺人的舉動和想殺人的衝動往往都是妄想的癥狀所導致的。於是，我們對該研究的數據進行了再分析，本項研究2014年發表於Schizophr Bull。我們採用了另一種研究方法——觀察癥狀和暴力是否為共同出現的狀態，因為患者的癥狀是時有時無的。

首先，使用前瞻性的模型，我們得到了與此前研究一致的結果：妄想並不能預測日後的暴力行為。然而換一個角度來看，就同一時間點或時間段而言，我們發現妄想和暴力行為存在很強的時間聯繫。與東倫敦的研究結果相仿，被跟蹤、被暗算、聽見別人的想法、被人/外力控制、思維插入、奇怪的力量、特殊天賦/能力等主題的妄想與暴力相關。

大家可能會認為，這些妄想在精神病患者中很常見，但有這些癥狀的患者並非全部都出現了暴力行為。因此，我們開展了中介因素分析，結果同樣與東倫敦研究一致：被害妄想的確很普遍，但如果要導致暴力行為，往往會先導致患者憤怒。就預測而言，妄想本身並非好的暴力行為預測因素，這些癥狀在患者的病程中有波動和起伏，不具有預測性，而憤怒情緒的產生則屬於危險因素。

回到臨床，我的司法精神病學同事曾說，一些妄想患者對治療的反應不是很好。儘管不一定正確，但我的一個答案是：對於這樣的患者，我們是否應重點攻破他的情緒，如憤怒，因為憤怒是一個重要的環節。

治療的價值

本項研究於2014年發表於Am J Psychiatry，數據來自另一項研究，受試者為釋放後的犯人。這個研究旨在探討以下問題：罹患精神障礙的犯人是否更容易出現暴力行為？癥狀和治療對暴力行為風險有何意義？

本項研究樣本量近千人，同時納入了男女受試者，釋放後隨訪了較長時間。我們使用了很多癥狀評估工具，但並未著重評估憤怒，而是分析了這些患者的治療情況。研究中，受試者被分為三組：完全沒有接受任何治療；接受不連續的治療；接受了長期而連續的治療。研究者首先在監獄內對犯人的精神病性癥狀進行了評估，並對其釋放後出現暴力行為的情況進行了隨訪。

初步結果並不令人「滿意」：總體來看，精神分裂症、妄想性障礙、精神活性物質使用障礙與暴力均無關係；既然如此，治療的意義則大打折扣。然而，研究者很快意識到，應觀察三個不同的亞組結局是否有所不同。結果顯示：只要接受了治療，即便是不連續的治療，暴力風險也無增加；然而，如果沒有接受任何治療，出現暴力行為的風險增加了近3倍（OR=3.76, 95% CI=1.39-10.19）。

我們不僅評估了受試者在監獄內的精神狀況，同時還觀察了受試者出獄後是否有癥狀冒出來。進一步分析顯示，幻聽、思維插入、怪異體驗與暴力行為無關，但被害妄想則有明顯的相關性。中介因素分析提示，被害妄想介導了未治療的精神疾患與暴力風險升高的相關性。

因此，最危險的一種情況是：患者既沒有接受任何治療，又出現了妄想的癥狀，這些患者發生暴力行為的風險很高。對於治療無效或拒絕治療的患者，癥狀就成為了危險因素。

結語

大家可能會認為，上述結果跟我們的臨床觀察是很一致的，我們所看到的就是這些。然而，學術或許需要換一個思路去理解。上述研究均發表於比較好的雜誌，之所以能被接收，很大程度上在於此前沒有人用學術的方法去探討這一領域。另一點是在過去的十年中，大家長期試圖預測、預測、預測，而缺乏系統的探討。

接下來，我計劃深入探討住院患者的暴力危險因素：這些患者往往處於癥狀較重的急性期，進而便於觀察與暴力行為的關係。我相信，通過結構化的個體分析，我們能夠研發出理想的預測模型，對於患者的干預具有指導意義。此前我所在的大學已經開始做一些暴力行為的評估工作，並通過網路協作分享相關數據，希望最終能開發出App，幫助大家預測和分析患者的暴力風險，並制定理想的管理措施。

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