老年人不明原因發熱背後易被忽視的疾病

發熱是患者最常見的就診主訴，導致發熱的原因多種多樣，而老年人發熱由於疾病表現時常不典型，因此更增加了診斷與鑒別診斷的難度。

不明原因發熱（fever of unknown origins, FUO）是指發熱≥3周，體溫多次≥38.3℃，經過≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查後仍未能明確診斷[1]，且除外感染人類免疫缺陷病毒（HIV）或合併其他免疫缺陷疾病。FUO在內科醫生的臨床實踐中並不少見，臨床極具挑戰性。

FUO的病因主要包括感染性疾病、腫瘤、免疫系統疾病等，而在不同年齡人群中，各種疾病所佔比例存在差別。隨著經濟的發展和醫療衛生事業的進步，感染性疾病的發生明顯減少，慢性非感染性疾病逐漸增多。國內外研究均發現，與

患者女性，67歲。因"低熱、乏力、肌痛4個月，頭痛、視物模糊2個月"於2017年9月來診。患者4個月前勞累後出現每日午後至夜間低熱，全身乏力、納差，四肢近端肌肉酸痛，尚能蹲起、梳頭。曾服"感冒沖劑"、頭孢類抗生素，癥狀波動。2個月前出現全頭脹痛，頭皮有觸痛，間斷出現視物模糊、眼部脹痛。當地醫院就診查血白細胞輕度升高，伴輕度正細胞正色素性貧血，血白蛋白24 g/L，紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白明顯升高。8月外院診斷"青光眼伴白內障"，並行"雙側青光眼+白內障人工晶體置換手術"，術後頭痛、眼痛等有所減輕，但仍發熱，視物模糊、乏力、肌痛無改善。為明確診斷轉診我院，門診予以洛索洛芬30 mg，每8小時1次控制體溫，患者頭痛、肌痛等癥狀有所改善。曾有數次進食後嘔吐胃內容物，非噴射狀。入院前兩周患者腹部隱痛伴腹瀉稀糊便，外院予以補液、抗感染治療3 d後緩解。體重4個月內下降6 kg。既往高血壓病史8年，最高150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未用藥。起病前配偶罹患肺癌，兒子車禍外傷。無吸煙飲酒嗜好，父親結腸癌去世。查體：雙側瞳孔不規則，視力下降，右側明顯。雙耳粗測聽力下降，頸部可及數個質軟活動的小淋巴結。左頸部可聞及收縮期雜音，心肺體檢未見明顯異常。腹軟，未及壓痛及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢中重度可凹性水腫。

入院後評估患者炎症指標明顯升高，同時存在中度貧血、低白蛋白血症。超聲心動圖無異常，行結核、病毒等感染方面檢查及腰穿等神經系統評估均無陽性發現。眼科會診認為眼底表現符合血管炎性疾病，耳鼻喉科會診提示患者存在感音神經性聽力下降。血管壁核磁顯示右側頸總、頸內動脈管壁瀰漫增厚，病變累及頸動脈分叉。至此，考慮患者診斷為GCA可能性大。

1．加強對GCA的認識：

GCA又稱顳動脈炎，歐美髮病率高，約20/100 000，較少出現在50歲以下人群中，隨年齡增長發病率逐漸升高，而在我國目前仍缺乏流行病學數據。GCA主要累及主動脈及其一級分支等"大動脈"以及頭部、眼部（眼動脈、後睫動脈、中央視網膜動脈）、耳部血管等。常以受累血管支配區域相應部位的癥狀為主要表現，如缺血（如頭痛、頭皮緊張）、眼部癥狀（如視力障礙、永久性視力喪失、眼肌麻痹）、中樞神經系統癥狀（如眩暈、卒中）等，部分患者可有發熱，甚至可能為首發癥狀。該病缺乏血清學標誌物，容易漏診誤診，特別是表現為眼、耳部癥狀時容易被忽視其實質為系統性血管炎性疾病的局部缺血表現，間歇性咀嚼無力（咀嚼無力，休息後減輕或緩解）就是經典的缺血性表現。以發熱為主要表現甚至首發癥狀的GCA診斷主要依據血管檢查發現血管受累的徵象[3]。臨床醫生只有了解了該病的特點，才可能提高認知。

GCA的診斷目前仍沿用美國風濕病學會(ACR)1990年分類標準：

（1）發病年齡≥50歲；

（2）新發頭痛；

（3）顳動脈病變如顳動脈觸痛、搏動減弱；

（4）ESR≥50 mm/1h；

（5）動脈活檢異常：活檢標本示血管炎，其特點為單核細胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎症，常有多核巨細胞。

符合上述5條標準中的至少3條。顳動脈活檢病理檢查或血管造影對該病診斷的意義最大。近年來，一些新型影像診斷方法如正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管造影（CTA）、顳動脈超聲的應用，也更有助於疾病的檢出甚至早期發現。

本例患者PET-CT顯示升主動脈及腹主動脈管壁增厚，不均勻放射性攝取增高，最大標準攝取值（SUVmax）2.5，右側頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈管壁起始部不均勻放射性攝取增高，SUVmax 2.3。

以往認為GCA受累血管以主動脈弓上血管為主，近年來發現超過1/3的患者會出現降主動脈及以下的血管受累，故老年FUO患者如出現腹痛、下肢間歇性跛行等臨床表現也需警惕GCA。GCA患者的發熱癥狀多為低熱，少見高熱伴畏寒、寒戰，因此，老年FUO患者應在問診時注意詢問有無眼耳部異常、其他缺血癥狀如間歇性咀嚼無力等，查體時關注頭皮觸痛、頭皮結節、顳動脈有無突出或擴張、搏動消失或塌陷，雙側動脈搏動是否消失或不對稱，頸部或鎖骨下甚至腹部血管區域是否可聞及動脈雜音。

2．GCA患者可合併PMR：

PMR多發於老年人，目前病因及發病機制尚不明確。臨床多表現為近端肌群和頸肌的疼痛、僵硬等，常伴ESR增快和發熱等非特異癥狀。GCA和PMR是老年人中常重疊出現的兩種疾病，國外報道約40%~60%的GCA的患者在最初診斷時可合併PMR，而16%~21%的PMR患者可進展為GCA，尤其多出現於未經治療的患者，兩種疾病可同時出現、可單獨出現，或發病之間存在一定時間間隔。有學者認為，PMR是一種未出現明顯的血管炎或因不明調節機制抑制而未發生血管炎的局限性或不成熟的GCA。

但在治療上，PMR和GCA有所不同。PMR對中小劑量糖皮質激素（以下簡稱激素）的治療反應好，而GCA患者需要足量激素及免疫抑製劑治療，對於引起重要器官功能受損的病例（如合併急性視力、聽力喪失、顱內血管事件起病），甚至需給予激素衝擊治療。臨床工作中，如以PMR起病的患者，癥狀及炎症指標對中小劑量激素治療反應不佳時，則需重新評估PMR診斷。考慮本例患者受累動脈範圍較廣，全身炎癥狀況較重（貧血、低白蛋白血症突出），且眼、耳等器官功能明顯受損。故予以足量激素口服（潑尼松50 mg/d）及環磷醯胺靜脈輸注治療（0.4 g，每周1次），1周後患者發熱、頭痛、肌痛癥狀明顯緩解，聽力、視力亦較前明顯好轉。

3．重視對腫瘤的篩查：

老年FUO患者中，腫瘤性疾病比例較高。結締組織病發生的基礎是機體免疫控制、調節功能異常，國內外文獻均報道了自身免疫病患者罹患惡性腫瘤的風險明顯高於免疫功能正常人群。而GCA和/或PMR常被認為副腫瘤免疫綜合征的一種。國外的長期隨訪病例研究顯示，與普通人群相比，診為GCA者腫瘤發生率升高；且腫瘤發生率顯著升高主要出現在GCA診斷1年以內。疾病譜方面，多種實體瘤、血液系統腫瘤均有報道。

在出現以下情況時尤其需注意在診斷和後續隨訪中排查腫瘤：

（1）惡病質或腫瘤標誌物升高：患者存在乏力、納差、體重明顯下降、盜汗等癥狀；或腫瘤標誌物異常升高。

（2）網狀內皮系統增殖表現或不明原因包塊：患者出現淋巴結腫大（淺表、重要臟器周圍）、肝大、脾大，需警惕淋巴瘤可能；實體腫瘤早期可僅表現為單發或多發、大小不等、縱隔或腹盆腔的實性包塊，PET-CT提示高攝取，應行腫物活檢明確。

（3）常規治療效果不佳：如常規治療後癥狀未控制甚至加重，抑或癥狀控制後常反覆，需篩查潛在惡性腫瘤。

患者入院前曾有一過性嘔吐、腹瀉，父親罹患結腸癌，故住院期間除篩查腫瘤指標外，亦對消化道進行了評估。結果發現，CA125（113.5 U/ml），神經元特異性烯醇化酶（NSE）（19.6 μg/L）升高，余腫瘤標誌物正常，大便潛血3次陽性，1次陰性，遂進一步行胃腸鏡檢查，未發現明確腫瘤證據。而行PET-CT，一方面是為評估是否存在大血管病變及範圍，另一方面也對全身惡性病變進行了排查。患者出院後，已囑其門診密切隨訪，指導下一步藥物治療的調整，並定期行腫瘤篩查。

4．關注對老年患者共病的管理：

患者既往高血壓病史，未服藥。入院後監測血壓140~160/60~75 mmHg，行心電圖、超聲心動圖等檢查無特殊，頸部、下肢動脈超聲提示均可見動脈粥樣硬化斑塊形成。予以足量激素治療後，血壓、血糖均較前升高。分別予以加強監測和加用降壓、降糖治療，並囑其出院後繼續監測，於當地醫院密切隨診以指導血壓、血糖藥物的調整，並且預防感染。

老年患者的疾病表現時常不典型，癥狀偏輕甚至沒有臨床癥狀，容易掩蓋真實病情。在尋找發熱病因診斷的同時，還需關注患者的共病控制情況以及治療本身給患者帶來的影響。臨床工作中，老年人常常合併一種甚至多種疾病，例如高血壓、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、動脈粥樣硬化症等代謝綜合征，以及慢性支氣管炎、關節炎、骨質疏鬆症、精神心理疾病、衰弱等等慢病。由於GCA治療中涉及長期激素應用，因此對於代謝綜合征各方面及骨質疏鬆、關節癥狀、預防肺部感染等需要尤其關注，加強管理和對老年患者及家屬的疾病宣教，必要時還應與當地醫院醫生或相應的社區醫生、家庭醫生直接溝通，共同管理患者。

綜上所述，GCA在老年人FUO中佔有重要地位，並且與PMR、腫瘤存在不同程度的關聯。人口老齡化趨勢不斷加重，GCA的患病率也在不斷升高，作為一種可控性的良性疾病，及時診斷及治療可顯著改善患者癥狀。然而目前國內對於此類疾病認識仍有欠缺，因此提高對該病的認識，早診斷，早治療，可顯著改善患者預後、減輕社會經濟負擔。

參考文獻（略）

出處：張昀,曾學軍.中華內科雜誌, 2018,57(3) : 221-222.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！