常見病與多發病--泌尿與生殖系統

尿路感染

定義：是指各種病原體（如細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等）侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎症。

易感人群：育齡期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。

易感因素：尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及其他尿路畸形和結構異常、尿路器械的使用、糖尿病、妊娠、使用免疫抑製劑等。

上尿路感染：腎盂腎炎、輸尿管炎；

下尿路感染：膀胱炎、尿道炎。

急性膀胱炎

易感人群：年輕健康女性。

尿路刺激征：明顯，尿頻、尿急、排尿時燒灼樣痛、排尿困難，可有排尿時和排尿後恥骨上疼痛。

全身癥狀：一般無全身感染癥狀。

尿液：渾濁、有異味，約30%患者可出現肉眼血尿。

急性腎盂腎炎

特點：起病急，伴一側或兩側腰部鈍痛或酸痛，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。

全身癥狀：明顯，發熱、寒戰，體溫多在38℃以上，也可伴噁心、嘔吐、頭痛、全身酸痛等癥狀。

體征：可發現腎區叩擊痛。

尿檢：白（膿）細胞、紅細胞、上皮細胞，白細胞管型。

診斷

1.確認尿路感染的存在

尿路刺激征、伴或不伴全身中毒癥狀、腰部不適等，結合尿沉渣鏡檢白細胞數＞5個/HP，尿細菌學檢查提示真性菌尿可以確診。

真性菌尿：新鮮中段尿沉渣革蘭染色後，可見細菌存在；新鮮中段尿細菌培養計數≥105/ml；膀胱穿刺尿培養陽性。

2.尿路感染定位診斷

（1）根據臨床表現定位：上尿路感染常有發熱、寒戰，伴明顯腰痛，輸尿管點和（或）肋脊點壓痛、腎區叩擊痛。急性膀胱炎則常常以膀胱刺激征為突出表現，很少有發熱、腰痛等。

（2）根據實驗室檢查定位：出現下列情況提示上尿路感染：尿白細胞管型；尿N-乙醯-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高；尿β2微球蛋白升高；尿滲透壓降低。

3.確定病原體：清潔中段尿培養結合葯敏試驗，不僅可明確診斷，對治療也有指導意義。

慢性腎盂腎炎

病史：反覆尿路感染超過半年，一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史。

易感因素：尿路畸形，尿路梗阻如結石、腫瘤等，機體免疫功能降低如糖尿病患者或者長期應用糖皮質激素者。

臨床表現：較複雜，全身及泌尿系統局部表現均可不典型，病情持續可發展為慢性腎衰竭。

診斷：

靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形者。

腎外形表面凹凸不平、兩個腎臟大小不等。

持續性腎小管功能受損，如尿濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退等（任意一條符合即可診斷）。

鑒別診斷

（1）尿道綜合征：常見於婦女，有尿路刺激征，但多次檢查尿常規無白細胞尿，尿細菌培養無真性菌尿，可能與神經焦慮等因素有關。

（2）泌尿繫結核：膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養結核分枝桿菌陽性；靜脈腎盂造影可發現腎實質蟲蝕樣缺損等表現。

（3）慢性腎小球腎炎：有明確蛋白尿、血尿和水腫病史，雙腎同時受累。

（4）全身感染性疾病：急性腎盂腎炎全身癥狀明顯時易被誤診為其他感染性疾病。

治療原則與預防

一般治療：急性期注意休息，多飲水，勤排尿；反覆發作者積極尋找病因，及時去除誘發因素。

抗感染治療：急性腎盂腎炎和反覆發作的膀胱炎用藥前應先做尿培養及藥物敏感試驗。無病原學結果之前，首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，包括磺胺類、β-內醯胺類、氨基糖苷類等。

抗菌藥物療程

急性腎盂腎炎:

1.首次發生者致病菌80%為大腸埃希菌，應在留取尿細菌檢查標本後立即開始治療，多採用靜脈給葯，72小時顯效者無需換藥，否則按葯敏結果更改抗生素。

2.治療持續兩周或更長。

3.用藥後癥狀消失，尿常規檢查無異常，尿菌轉陰，療程結束後一周及一個月後複查尿菌陰性可視為治癒。

急性膀胱炎：80%以上為大腸埃希菌感染，絕大多數菌株對多種抗菌藥物敏感。任選上述一種藥物連用3天。

慢性腎盂腎炎：單純抗菌治療不可能有明顯的效果，治療關鍵是去除易感因素。急性發作時治療原則同急性腎盂腎炎。

預防：堅持多飲水，勤排尿，避免細菌在尿路繁殖，是最有效的預防方法。

轉診

1.經規範治療仍反覆發作的下尿路感染，建議轉上級醫院進一步篩查易感因素及尿細菌學檢查。

2.急性腎盂腎炎全身中毒癥狀明顯者或懷疑有尿路複雜因素者。

3.臨床不除外慢性腎盂腎炎的患者，建議轉上級醫院進一步評估。

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