胎兒脾腫大：你超聲遇到過嗎？

胎兒脾腫大常繼發於系統性疾病，最常見病因包括感染、溶血性貧血、充血性心力衰竭、代謝障礙等，其他少見原因包括白血病、淋巴瘤以及組織細胞增多症等。Moreira 等於 2018 年第 1 期 Ultrasound Q 上報道了 1 例伴發脾腫大的 3 型噬血細胞性淋巴組織細胞增多症（HLH），該病例也是國際上報道的首例確診的家族性 HLH 伴脾腫大的患兒。

患者 26 歲，初產婦，孕 35 周因發現胎兒腹水就診，無明顯特殊既往史及家族史。患者為 A 型血，抗體篩查試驗陰性，血檢近期感染指標（巨細胞病毒、弓形蟲、風疹、細小病毒 B19、單純皰疹病毒、腸病毒、柯薩奇病毒）均為陰性。

超聲檢查發現胎兒少量腹水，羊水量正常，臍動脈、大腦中動脈及靜脈導管多普勒均未見明確異常，超聲心動圖未見明確異常，但胎兒脾臟顯著增大（圖 1）。

圖 1 孕 35 周產前超聲提示胎兒脾腫大

患者隨後每周均行超聲檢查，隨診中發現胎兒持續脾腫大，但腹水逐漸消失，伴發輕度肝腫大。經多學科討論後，建議患者孕 39 周時分娩。新生兒體重 3100 g，出生 1 分鐘和 5 分鐘時 Apgar 評分分別為 9 和 10 分。

出生第 1 天，新生兒發現皮膚瘀斑，血檢顯示血小板減少症（PLT 29000 /μL）、低血糖、高膽紅素血症（總膽紅素 3.67 mg/dL，結合膽紅素 2.08 mg/dL）。超聲顯示顯著脾腫大（75 × 32 ×69 mm），無肝腫大及腹水。臨床予以輸注血小板濃縮液，隨後 PLT 升至 56000 /μL。出生第 11 天，血塗片顯示大量巨大血小板（28% 為不成熟血小板）。

出生後母體無明顯病毒感染徵象，抗血小板抗體為陰性。新生兒無感染徵象，血培養、腦脊液以及尿液中 CMV 檢查均為陰性，無代謝障礙疾病，頭顱 MRI 未見明確異常，腹部 MRI 排除血色沉著病。

出生 20 天時，患兒出現發熱，血檢提示全血細胞減少：Hb 7.8 g/dL，WBC 減少（4690 /μL）伴中性粒細胞減少，PLT 減少（34000 /μL），鐵蛋白升高（11341 ng/mL），纖維蛋白原降低（109 mg/dL），甘油三酯增高（512 mg/dL），CD25 升高及 NK 細胞功能減低。結合癥狀及實驗室檢查，提示可能為 HLH。進一步骨穿排除感染、惡性腫瘤，未見噬血細胞現象。

等待基因檢查結果時，患兒行免疫抑制治療（環孢黴素及甲潑尼龍）後癥狀減輕、實驗室檢查好轉，未再行血小板灌注治療。

出生 31 天，基因檢查提示 HLH 相關的基因變異（UNC13D），診斷為 3 型 HLH。患兒給予阿侖單抗治療，28 天后完全緩解。

患兒出院前，行 HLA 分型檢查，為下一步行異基因外周血移植治療匹配供者。

作者指出，HLH 是一種罕見的侵襲性、潛在致死性的過度免疫激活，為常染色體隱性遺傳，典型表現為巨細胞及淋巴細胞異常激活，大量細胞因子產生及組織細胞浸潤。HJH 可分為原發性（基因異常）及繼發性（繼發於自身免疫性疾病、病毒感染、惡性腫瘤等）。HLH 常見於嬰幼兒，尤其是＜3 個月的嬰兒，常表現為發熱性疾病，伴多器官異常。未經治療的遺傳性 HLH 患兒生存期約 2 個月。

原始文獻鏈接：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29194292

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⊙學術主編/ 劉德泉⊙責任編輯/ 高瑞秋

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