歐美維持性血液透析現狀與未來

一、維持性血透發展史

1960年西北腎臟中心初步發展維持性血液透析（HD）治療。由於需要進行外科手術獲取血管通路，在1960年之前HD被保守用於治療急性腎功能衰竭。1960年Scribner建立分流術，維持性血透開始發展，但應用範圍比較有限；1966年Cimino建立了更加耐用的動靜脈瘺，這些技術進步促進美國國會於1973年立法為尿毒症患者提供醫療保險，在透患者從1973年的11000增加到1990年的20萬。據美國腎臟數據系統測算估計，2020年底美國將有超過533000人接受透析治療。整個歐美國家也出現了類似增長。

二、透析治療費用

2010年，美國HD患者每年人均費用為87945美元。住院服務占其中的38%，門診護理佔35%，醫生/供應商服務佔19%，門診醫保支付藥品佔8%。

尿毒症患者的大部分治療費用是由於透析治療的不充分導致發病，因此，需要重視提高透析充分性，降低發病率和死亡率，從而降低治療費用。研究表明Kt/V與發病率呈反比；每次治療Kt/V值＞1能改善臨床結果。美國國立衛生研究院（NIH）、腎臟醫師協會和美國腎臟基金會透析充分性工作組（NKF-DOQI），均提倡將65%的尿素降低率（eKt/V尿素=1）作為「透析充分性」的門檻值。

三、透析膜通量研究

包括HEMO研究（第一個研究透析劑量和透析膜通量對長期HD患者的死亡率和發病率影響的隨機臨床試驗），三組膜通量試驗的薈萃分析表明，高通量透析和低通量透析患者死亡率沒有差別，但能減少心血管事件的發生。

四、目前歐美透析處方

1. .2011年國際透析預後與實踐模式研究（DOPPS）代表性數據表明，歐美國家不到5%的西方患者每周透析少於三次。每次透析平均時間通常在220-245分鐘。

2. 各國血流量變化較大，以北美最高（413±68 ml/min），其次為歐洲、澳大利亞和紐西蘭（317±57 ml/min），日本最低（202±29 ml/min）。

3. 按標準Kt/V公式，透析劑量在2.1-2.3範圍內，日本較低。標準Kt/V值＜2.0的患者，北美比例為13.8%，而日本的比例較高，為25.3%。

4. 每周透析超過三次的患者比例，瑞典佔14%，西班牙8%，加拿大5%，義大利4%，澳大利亞和紐西蘭2%，美國，德國，日本，法國，英國不到1%。

五、透析頻率研究

1. FHN每日透析試驗（多中心、前瞻性、隨機試驗）：

每周六次（n=125，Kt/V尿素=3.54±0.56）與常規的每周三次（n=120，Kt/V尿素=2.49±0.27）HD相比較，高頻透析能明顯改善左心室質量/死亡風險比和機體健康複合物/死亡風險比、高血壓和高磷血症的控制獲益；但在貧血、認知行為、抑鬱癥狀和營養等方面沒有顯著改善；主要不良反應是由於每周插管次數增多，動靜脈修復增加，以及更高的首次接觸反應的風險。在隨機入組治療後3.6年的隨訪中，與標準組（0.082人/年）相比，高頻次透析組總死亡率（0.043人/年）大大降低。

2. FHN夜間長期透析試驗（多中心、前瞻性、隨機試驗）

與常規（每周三次、每次2.5-5小時，平均每周透析時間12.6±3.9小時）HD相比，高頻夜間透析（每周六次、每次6-8小時，夜間透析，平均每周透析時間30.8±9.1小時）僅在高血壓和高血磷的控制方面有獲益，對左心室質量/死亡風險和機體健康複合物/死亡風險、貧血、抑鬱、認知功能或營養（如血清白蛋白水平）等方面沒有獲益；

患者透析時間＞35小時/周，60%患者需要在透析液中添加磷以防止低磷血症；而且高頻夜間透析不僅有增加血管事件的趨勢（P=0.076），殘餘腎功能在12個月的干預期間也有更迅速的下降。Alberta腎臟病網路研究還發現高頻夜間透析顯著降低左心室質量。

圖3. FHN夜間試驗期間尿量變化

由於入組患者人數較少，我們進行了Bayesian分析，分析顯示，在臨床上顯著獲益的可能性非常小，表明高頻夜間HD對透析患者死亡率並沒有明顯改善。

六、血液透析的未來

在短期內，會出現新的家庭透析機，技術發展使家庭HD成為可能，有助於減輕照顧者的負擔。長期來看，隨著小型化和納米技術的維持性發展，可能會出現可穿戴式透析設備；隨著生物工程技術的發展，包括器官重生，細胞移植，體內培育腎臟和植入式人工腎臟，這些技術可能取代現有的血透治療，最終為尿毒症患者提供徹底治癒的治療方案。

文獻出處：

Michael V. Rocco. Chronic Hemodialysis Therapy in the West[J]. Kidney Dis. 2015, 1: 178-186.

珠海健帆生物科技股份有限公司

（創業板上市：健帆生物 股票代碼：300529）

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