血栓彈力圖及使用抗凝藥物的檢測

陳建明教授答疑之血栓彈力圖及使用抗凝藥物的檢測

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陳建明精準保胎

回答:陳建明

編輯:賈晶華

2017-09-21 20:03

陳建明教授複發性流產醫生一群

提問

@陳建明武警廣東省總隊醫院婦產科?陳教授，這是今天一個門診病人的檢查結果，能否講解一下，謝謝！

陳建明教授

武警廣東省總隊醫院

血栓彈力圖

血栓彈力圖(thrombetastography，TEG)是一種通過檢測血栓粘彈力的變化並以圖形的方式動態反映凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法。與傳統的凝血四項和血小板聚集率等方法相比，TEG可對凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原功能及纖溶過程等進行全面評估，並對臨床用藥進行個體化指導。

血栓彈力圖（TEG）能提供由凝血啟動到血小板聯結形成、纖維蛋白絲形成、血塊生長、最大血塊形成、血塊降解至溶解的全部信息。準確的TEG結果能夠為臨床提供有價值的凝血信息，從而有利於臨床診治。

適應症：肝腎移植手術、心血管手術、腹部外科手術、心腦血管疾病、創傷性出血、膿毒血症，妊娠高血壓綜合征、重度子癇前期並發血小板減少症、抗凝藥物使用後的檢測。

TEG的主要參數及診斷標準

（１）凝血反應時間（R），是從測試開始到２mm開口的時間，反映所有參加凝血因子的綜合作用，其正常值是3-8min，R＞10min診斷為凝血因子缺乏或活性降低：R＜2min診斷為凝血因子活性增高。

（２）血凝塊形成時間（K），是從R檢測完成到20mm開口的時間，反應纖維蛋白原和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結果，正常值是１～３ min。

（３）Angle值，從血凝塊形成點至描記圖最大麴線弧度作切線與水平線的夾角，即血凝塊達到這一強度的速率，正常值是53°～72°。K值和Angle角相關，主要反映凝血因子及纖維蛋白原的水平，K＞4min和（或）Angle＜45°，診斷為凝血酶形成不足或纖維蛋白原功能低下，轉化為纖維蛋白不足，K＜1min和（或）Angle＞73°診斷為纖維蛋白原功能亢進。

（４）最大振幅（MA）：反映血凝塊最大強度或硬度，血塊強度中，血小板的貢獻約為80%，纖維蛋白原的貢獻約為20%，正常值是50-70mm，ＭＡ ＜45mm診斷為血小板功能低下或數量減少，MA＞72mmｍｍ 診斷為血小板功能增強。

（５）30min血凝塊幅度減少速（LY30）：測定在MA值確定後30min內血凝塊消融的速率（%），正常值是0-8%，LY30%＞8%診斷為纖維蛋白溶解亢進。

（６）凝血指數（CL）：正常值-3--3，CI＜－3為低凝，CI＞3為高凝。

血栓彈力圖的局限性

TEG的局限性有以下方面：

（１）它的監測受溫度（37℃）限制，對於一些低溫環境下的血液標本無法反映其真實凝血功能；

（２）TEG無法反映由於血小板及血管內皮因素引起的凝血功能障礙；

（３）因為凝血酶的存在，常規型的TE不能反映抗血小板治療病人的血凝狀態；

使用抗凝葯的檢測

1、APTT

目前臨床用於肝素抗凝監測的APTT 等傳統凝血項檢測是基於血漿的一種檢測方法，容易受到藥物、抗凝劑、試劑等多種因素影響， 導致檢測結果存在不同程度偏差。美國胸科醫師學會（ACCP）發布的第8 版抗栓溶栓治療指南中指出， 肝素濃度為0．3 U/ml 的標本使用不同試劑在凝血儀上測定時，APTT 竟有48s和108s之別。患者血標本中存在不同程度肝素時，APTT 檢測不能準確區分APTT 延長是肝素作用還是凝血因子缺乏導致。

APTT延長大於1.5-2倍方可達到最佳的抗凝效果而出血風險最小，APTT達到1.5倍時被稱為肝素起效閾值，低分子肝素注射500-600IU/kg達到肝素起效閾值時，此時APTT應該6h檢測1次。預防劑量每天注射1-2支低分子肝素APTT很難達到1.5-2倍。故檢測價值不大。

2、Xa 活性：LMWH通過拮抗凝血途徑中凝血因子Xa 來發揮抗凝作用]，監測抗Xa 活性可判斷療效，但目前市面上抗Xa 活性檢測試劑盒干擾因素多、實驗誤差大等問題導致檢測方法耗時複雜。TEG R時間能夠更全面反映LMWH對凝血因子抑制情況，而抗Ⅹa活性只反映少部分凝血抑制的緣故。此外，根據低分子肝素用藥指南，有效用藥的抗Ⅹa活性應為0.6～1.0。

3、彈力圖：

應用TEG 監測肝素療效低分子量肝素(LMWH)已廣泛用於臨床預防及治療血栓形成，預防劑量一般勿需監測患者凝血功能，但對於存在出血傾向、腎病綜合症、孕產婦等仍需實驗室監測。TEG 常用指標之一R可作為良好指標反映凝血因子活性，且快捷簡單。因其以全血為樣本，更接近人體凝血過程。有研究表明抗Xa活性與LMWH用量及抗活化Xa與R無相關性，而R與LMWH用量存在明顯相關性(P

血栓彈力圖檢測分為2種：血栓彈力圖檢測（CK-TEG）和枸櫞酸化高嶺土激活樣品肝素酶杯對比檢測（CKH-TEG）。前一種是普通檢測，後一種是注射了低分子肝素後選擇性監測。

反應凝血因子的R值在CKH-TEG 檢測中較CK-TEG明顯縮短， 說明TEG肝素酶杯對比檢測可有效檢測出血樣中的肝素，避免肝素對凝血檢測的干擾， 準確反映患者血標本的真實凝血狀況。K、Angle、CI 參數在兩種TEG 檢測方法存在差異表明血標本中存在肝素時，CK-TEG 檢測結果存在偏差，提示臨床TEG 檢測應用中如存在CK-R值明顯延長且有肝素用藥史時， 應及時進行CKH-TEG 檢測。如果明確存在肝素殘留，提示臨床醫師首先應用魚精蛋白中和肝素， 凝血功能可恢復正常，避免誤導對患者血液成分輸注判斷。

你這個病人是否在注射低分子肝素？如果是，提示注射低分子肝素過量，患者有先容亢進風險，減量或停葯觀察。

提問

?陳教授，這是今天門診新診的病人，沒有使用任何藥物，2015年7月，2016年七月妊娠40天左右自然流產兩次，未避孕未孕至今來就診的。

陳建明教授

武警廣東省總隊醫院

答:這張化驗單提示纖溶亢進風險，如果沒有用過抗凝葯，結果令人懷疑，首先考慮病人的凝血系統異常，其次考慮檢驗的準確性？經常注意觀察每一張化驗單和其他檢查單，可以總結經驗，了解各家醫院檢查的準確性。這個病人考慮複查多項凝血功能及彈力圖、血小板聚集度等。

註：因為陳教授工作繁忙，公眾號無法回復患者的病情諮詢。如需要，請下載「平安好醫生」，搜索「陳建明」或醫生號：6032111，提交病史、病情描述和近期相關檢查資料，等待陳教授的回復。

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