急性胰腺炎為何越治越重

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多種原因造成的胰酶激活，繼以胰腺局部炎症反應，伴或不伴有全身併發症的一種急症。縱觀各國流行病學資料，目前全世界 AP發病率約為（13～45）/10 萬，是消化疾病入院患者的首位病因，且有持續增高的趨勢。

根據病情嚴重程度可將 AP分為 3類：（1）輕症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）；（2）中 度 重 症 急 性 胰 腺 炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP）；（3）重 症 急 性 胰 腺 炎（severe acute pancreatitis, SAP）。SAP患者常在病程早期出現持續性器官衰竭（>48 h），病死率較高（30％～50％），病情兇險。成功救治 SAP患者是改善 AP預後的關鍵。

在臨床實踐中，有時會遇到此類患者：就診時 AP似乎並不嚴重，但在接受禁食、補液及抗炎等常規治療後，病情未好轉，反而持續加重，甚至進展為 SAP。由於療效不理想，引發醫患糾紛的風險相對較高。及時識別可能進展為SAP的高危患者，儘早給予有效的生命支持，並進行充分的醫患溝通，對醫生有效掌控病程走勢至關重要。下面通過一個病例剖析 AP早期治療的要點。

患者男，62歲。主訴「腹痛 1 d」就診於當地醫院。患者入院前 1天餐後突發上腹部劇痛。體檢：體溫 36.2 ℃，心率87 次/min，呼 吸 16 次/min，血 壓 125/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；身高 172 cm，體重 89 kg，體重指數 30.1 kg/m2；心肺體檢未見明顯異常；中上腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：血白細胞 9.4×109/L，中性粒細胞 0.89，血紅蛋白 139 g/L，血小板 243×109/L；血清澱粉酶 1 430 U/L，脂肪酶 5 600 U/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）85 U/L，總膽紅素 13.2 μmol/L，直接膽紅素 6.7 μmol/L，血糖 7.1 mmol/L，肌酐 108 μmol/L，尿素氮（BUN）12.1 mmol/L，Na+136 mmol/L，K+3.9 mmol/L，Ca2+2.19 mmol/L，Cl－99 mmol/L。腹部超聲：膽囊結石，膽總管不增寬，胰腺回聲增粗。

當地醫院予禁食水、補液、生長抑素、頭孢哌酮及埃索美拉唑等治療，靜脈補液 2400 ml。24 h後患者病情加重，出現噁心、嘔吐，伴煩躁不安，呼吸急促，尿量減少，次日轉至北京協和醫院。體檢：急性病容，體溫 38.6 ℃，心率 115次/min，呼吸 26 次/min，血壓 84/62 mmHg，外周血氧飽和度96％（鼻導管吸氧 6 L/min）；雙肺呼吸音低；腹膨隆，腹壁張力高，上腹部壓痛，有反跳痛；四肢濕冷。實驗室檢查：血白細胞 15.9×109/L，中性粒細胞 0.93；ALT 15 U/L，總膽紅素11.3 μmol/L，直接膽紅素 5.6 μmol/L，肌酐 208 μmol/L，BUN16.9 mmol/L。動脈血氣：pH 7.28，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）28 mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）58 mmHg，HCO3－12.3 mmol/L，鹼剩餘（BE）－14.4 mmol/L，乳酸 4.9 mmol/L。

診斷：SAP（膽源性可能性大）、休克、急性肺損傷、急性腎功能衰竭。

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問題一：本例已針對 AP 給予治療，為何病情仍迅速進展？

質子泵抑製劑、生長抑素及胰酶抑製劑廣泛用於治療AP，但均未得到高質量臨床研究結果支持，屬於經驗性治療。現階段，有明確證據可以改善 AP預後的內科治療僅有兩項：（1）液體復甦；（2）腸內營養。腸內營養的獲益主要體現在 AP病程的中後期，液體復甦則是 AP急性期（尤其入院後 12～24 h）治療的重中之重。AP患者由於血管滲漏增加、第三間隙丟失水分、頻繁嘔吐及不能進食，常有不同程度的容量不足和血液濃縮。血肌酐和 BUN異常升高，特別是補液治療後不下降，往往提示 AP病情嚴重，本例正是如此。

Muddana等報道，入院後48 h血肌酐超過159 μmol/L（1.8 mg/dl）的患者中，93％存在胰腺壞死。AP 患者入院時 BUN 增高及治療後不下降也提示預後不良。在一項納入了 5 819 例 AP 患者的回顧性研究中，死亡患者入院後 48 h的 BUN顯著高於存活患者。BUN每增加0.83 mmol/L（5 mg/dl），患者死亡的相對危險度增加 1.2倍（95％CI 1.8～2.7）。補液治療後 24～48 h 若 BUN 下降則表明 AP 病情減輕，反之則提示病情趨於嚴重。

目前認為，胰腺缺血是 AP病情由輕症向重症發展的關鍵環節，灌注不足造成胰腺壞死，形成自胰酶激活後的「第二次打擊」（second hit）。此時若能迅速恢復循環容量則有望改善胰腺血供，阻斷炎症加重。反之，若液體復甦不充分，胰腺灌注得不到改善，病情則容易惡化。本例 24 h補液量僅有 2400 ml，不足以代償和糾正血容量不足，是 AP病情進展的主要原因。

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問題二：AP患者早期應當怎樣補液？

從臨床治療的角度來看，AP液體復甦需要明確 3個問題：（1）補液的時機；（2）液體的種類；（3）補液的速度。一般認為，AP 補液治療的「窗口期」是入院後最初的 12～24 h，超過這一時間後加強補液則獲益甚微。Wall等發現入院後最初 12h是 AP液體治療的最佳時機，治療組入院後 12 h補液速度為 221 ml/h，對照組為 188 ml/h，治療組病死率（3.5％ 比 12％）和胰腺壞死發生率（4％ 比 15％）均顯著低於對照組。關於液體種類，一項多中心隨機對照試驗發現，乳酸林格氏液（RL）的擴容效果與生理鹽水相近，兩組 AP患者在 ICU收治率、胰腺壞死、胰腺感染、器官衰竭、住院時間及病死率方面均無顯著差異，但 RL組全身炎症反應綜合征（SIRS）發生率低於生理鹽水組（0 比 84%），C反應蛋白水平也 顯 著 低 於 生 理 鹽 水 組（51.5 mg/dl 比 104 mg/dl，P＝0.02）。因此，美國消化病學會（ACG）和亞太胰腺病學會（APA）均推薦 RL為 AP液體治療的首選，而膠體液在 AP容量復甦中的作用尚不肯定。

AP補液不足可能加重病情，但過猶不及，過度輸液也可能造成肺水腫和腹腔壓力增高，甚至引起腹腔高壓綜合征。ACG指南推薦，入院後最初 12～24 h補液速度為 250～500 ml/h，同時每 6小時評估 1次，希望看到 BUN下降，BUN下降後補液速度可減半。APA指南推薦，最初入院數小時內補液速度為 5～10 ml/kg·h，爭取實現以下治療目標：（1）心率降至 90～120 次/min 以下；（2）平均動脈壓達到65～85 mmHg；（3）尿量達到 0.5～1.0 ml/kg·h以上；（4）血細胞比容維持在 35％～44％。

適合中國 AP患者的最佳補液速度尚無研究數據，需要今後加以探索。

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問題三：液體復甦如何監測？

臨床用於評估循環容量的指標分為兩類：無創監測和有創監測。無創監測包括心率、血壓、皮溫、尿量等。其優點是簡單方便，但受影響因素較多，反映容量狀態的準確性不足。有創監測有一定的損傷性，但可以實時發現血流動力學異常，從而指導治療。中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）是通過壓力替代容積的方法來反映心臟前負荷，有一定局限性。脈搏指示連續心排量監測（PICCO）近年來受關注較多，PICCO不僅可以測量單次心排出量，還可通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續心排出量數據，已證實可用於指導 AP 液體治療。新型血流動力學監測技術包括經胸生物電抗法（NICOM）、經胸連續多普勒（USCOM）、二氧化碳重複吸入法（NICO）和經食管超聲心動圖（TEE）等，還需要更多的研究加以驗證和總結。

綜上所述，胰腺微循環障礙和缺血是 AP早期重要的病理生理改變。反映灌注不足的生化指標如血肌酐和 BUN升高（尤其治療後不降反升）往往預示 AP 病情進展，預後不佳。對此應保持警惕，需要及時提高治療強度並與患方有效溝通。AP患者入院後 12～24 h是液體治療的最佳時機，首選晶體液（如乳酸林格氏液），並根據治療目標調整補液速度。

轉自：危重症文獻學習

來源：中華內科雜誌. 2018; 57(2)

作者：吳東

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