每日讀片：肺內異位甲狀腺腫

最新 04-23

中西醫結合診療引領者

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祈福生命康健百姓

祈康中西醫結合醫院其前身為西安同濟醫院，是由益生醫學醫療投資集團重點投資，以三甲醫院為標準建設的綜合型非營利性二甲醫院。

祈康影像中心是我院的重點科室之一，現擁有磁共振（MRI）、西門子螺旋CT、韓國原裝進口DR機、數字胃腸（DGI）、DSA介入血管減影機、高壓注射器、自動灌腸儀等先進設備，能夠滿足廣大人民群眾全身各系統、各部位各種疾病的攝片、造影、MRI檢查、CT平掃、增強、二維、三維重建及DSA介入診療。2018年將繼續列裝1.5T超導磁共振及雙源FLASH螺旋CT各一台，2019年建成西安市南郊最具實力影像中心。

今日病例分析

病例介紹

女性,30 歲,一周前開始出現陣發刺激性咳嗽,咳嗽時伴有呼吸困難,無咯血,自感有痰但咳不出。不伴乏力倦怠、胸悶或胸痛抗感染治療無明顯效果,體格檢查: 無明顯異常。既往無特殊。實驗室檢查: 血常規未見異常,甲狀腺功能五項無異常。

甲狀腺彩超: 右側葉囊實性結節,考慮良性病變;峽部及左葉正常。入院後行胸部CT檢查.患者採取仰卧位,掃描範圍自胸腔入口至肋膈角以下常規掃描層厚為5mm、層間隔5mm,電壓 100kV,管電流200 ~ 280mA,矩陣512 x 512,掃描結束後行 1mm薄層後處理重建;對縱隔內佔位病變再行增強掃描: 肘靜脈3.5ml/s流率,高壓注射器團注非離子碘對比劑 80ml,注射後30秒 90秒分別行雙期增強掃描。

CT圖像：左前縱隔主動脈弓旁見較規則類圓形腫塊影,邊界清楚,大小約 6.0cm x 3.8cm,其密度似很高,測量其CT值約為61HU,但密度欠均勻似見結節樣改變,並見點狀高密度鈣化影及斑片狀略低密度影，增強圖像上顯示該病變為極富血,供,並呈不均勻明顯強化,CT值分別為137HU 和 105HU。

手術所見與病理

探查見腫塊位於胸腺左葉下部、主動脈弓左側、肺動脈上方,呈紅褐色,大小約 5.5cm x 6.0cm × 4.5cm,包膜完整,呈非浸潤性生長,與左側縱隔胸膜粘連。縱隔淋巴結無腫大。胸腺右葉較肥大,先予以切除,留作病理檢查。自胸腺左葉上極開始,完整遊離胸腺左葉及腫塊前縱隔脂肪組織、粘連之左側縱隔胸膜,予以整塊切除,留送病理檢查。病理診斷: "結節性甲狀腺腫 (異位甲狀腺) 」。

診斷思路及要點

診斷思路①發現病變與定位診斷:本病例CT掃描發現縱隔內佔位十分容易,即左前上縱隔主動脈弓旁半圓形腫塊影,界限清晰,但與胸腺分界不清,與左側縱隔胸膜相鄰;但該病變可能起源於什麼組織結構的判定存在一定困難,通常該處的病變多考慮為淋巴結來源:②定性診斷:本例特點在臨床上為青年女性,僅咳嗽一周就診,行胸部ㄨ線檢查見左上縱隔影增寬且密度增高,再行胸部CT檢查顯示該病灶,特點是密度很高(平掃CT值61HU )但欠均勻內部似呈結節樣,在增強後呈明顯不均勻強化,動脈期CT值高達137HU,因此定性診斷應考慮為極富血供性病變,該部位主要應考慮巨大淋巴結增生症、主動脈假性動脈瘤、異位甲狀腺等,而後者發生率相對少見。

診斷要點：本病例還是具有一定的特點,只要具備相應的專業知識和臨床經驗,有可能作出準確的診斷:臨床上為青年女性,無特異性癥狀,僅僅出現咳嗽一周;行胸部ㄨ線正位片檢查發現了左上縱隔病變;②ст平掃,顯示左前縱隔坐落於主動脈弓的半圓形佔位病變,其內密度欠均勻,但密度很高,並見斑點狀鈣化影;③CT增強,呈明顯強化,CT值高達137HU,提示極富血供,內見斑狀略低密度囊變區。上述特點,如診斷思維開闊,並具有較豐富的臨床經驗,應該想到與甲狀腺相關性病變的診斷,因其與甲狀腺未見相連,故考慮為異位甲狀腺可能性很大。

鑒別診斷

1、胸腺瘤：本病與胸腺瘤影像學表現較為相似,但胸腺瘤多起源於胸腺上皮幹細胞,是成人最常見縱隔ǐ原發腫瘤之一,95%位於前縱隔,臨床上部分患者合併重症肌無力癥狀。CT表現為前縱隔邊界清楚的圓形或類圓形、分葉狀腫塊,貼近於心包及大血管前外側緣表面,多呈均勻等密度影,增強後呈輕至中度強化;如侵襲性胸腺瘤可有分葉、鈣化、囊變以及邊緣毛糙等表現;典型者多不難鑒別。

2、淋巴瘤：起源於淋巴結或結外淋巴組織的惡性腫瘤,可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,縱隔淋巴瘤可原發性累及胸腺或縱隔淋巴結,臨床癥狀多無特異性。CT上表現為縱隔淋巴結受累,常見於氣管旁、前縱隔;典型者表現為前縱隔大的分葉狀腫塊,病灶內常見出血、壞死及囊變,周圍增大的淋巴結與腫塊融合或孤立存在;增強後呈不均勻輕至中度強化。有時可見胸腔及心包積液;肺門及其他部位亦可見淋巴結增大。

3、畸胎瘤：是生殖細胞腫瘤中常見類型,起源於胚胎髮育過程中殘留在縱隔內的原始生殖細胞,由來自兩個或三個胚層的數種成熟或不成熟體細胞組織構成。出生時即已形成,成人多見,女性略多於男性。ст上表現為前縱隔類圓形或分葉狀腫塊,以厚壁單房或多房囊實性腫塊為主,多呈混雜密度,其內可見脂肪、鈣化和骨骼、液性及軟組織密度影,少數表現為完全實性腫塊,增強後呈不均勻強化。

病例分析

該病例最終病理診斷:「胸內異位甲狀腺腫」。回顧本例臨床、CT平掃及增強表現還是具備一定的提示迷走結節性甲狀腺腫診斷的要點，如病灶位於左前中縱隔類圓形軟組織密度腫塊，邊緣較光滑，平掃密度很高欠均勻，其內見結節樣高密度及斑點狀鈣化，增強後病灶內明顯不均勻結節樣強化，CT值達100HU以上，邊界清晰。但本病例的難點是病灶形態規則，而與胸腺及縱隔胸膜分界不清，與甲狀腺亦未見相連，來源不能準確判斷，定性較難。

胸內異位甲狀腺腫是一種少見縱隔內良性腫物，由胚胎時期異位在縱縱隔內甲狀腺組織發展而來，可位於縱隔內任何部位，與頸部甲狀腺無直接連續。臨床可有呼吸困難、咳嗽、胸胸悶、胸胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞等表現。病理上可分為結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺腫、甲狀腺癌，大多數為結節性甲狀腺腫。

CT是發現和提示該病診斷的重要影像學方法。發生於縱隔內者，CT表現為類圓形及橢國形軟組織結節或腫塊，多位於前縱隔內，病灶以軟組織或略高密度為主，其內內密度多不均勻，可見結節樣改變及斑點狀鈣化或局灶性黨性低密度區，較大病灶可有分葉；CT増強後多表現為不均勻明顯強化且上升快，持續長，邊緣多銳利且光滑。是否與頸部甲狀腺相連十分重要，如如不相連則導致診斷難度加大。像本例這樣病灶増強後明顯不均勻強化,CT值高達137HU,持續時間長,應該考慮到異位甲狀腺的可能。需在今後工作中不斷積累臨床經驗和鑒別診斷知識,才能逐漸提高對該類少見疾病的診斷水平。