慢性便秘的術式選擇和手術風險的把握

摘要：手術作為治療慢性便秘的方法之一，是非手術治療失敗後的最後選擇。手術方式選擇主要取決於患者的病情、客觀檢查證據和醫生團隊的經驗：（1）慢傳輸型便秘：國內目前廣泛採用次全結直腸切除加迴腸直腸吻合、或升結腸直腸吻合，療效確切；（2）出口梗阻型便秘：手術治療需要慎之又慎，目前手術方式並無共識，建議遵循"能微創，則微創"的原則；（3）混合型便秘：尚未有明確統一的外科治療方法，金陵術是其有前景的手術方式；（4）成人先天性巨結腸：外科手術是唯一治療方法，基本原則是切除狹窄段、移行段和明顯擴張段，推薦同時行預防性迴腸造口；（5）成人特發性巨結腸：宜選擇次全結腸切除加迴腸直腸吻合、或升結腸直腸吻合；（6）神經節細胞減少症：少見，外科治療未形成共識。如何選擇恰當的手術時機和手術方式以及對手術風險的把控，是臨床醫師必須掌握的內容。隨著腔鏡技術優勢的體現，微創外科將成為便秘手術治療的主要方向。

慢性便秘是一種臨床常見的良性疾病，其診斷多以羅馬Ⅲ國際診斷標準為依據。總體上，慢性便秘可分為器質性和功能性。導致慢性便秘的器質性病變主要有成人先天性巨結腸、特發性巨結腸和神經節細胞缺乏症等，對於此類患者，手術可以從根本上解決問題。功能性便秘分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。導致功能性慢性便秘的機制尚未明確，內科保守治療失敗的患者，仍然需要外科干預。慢性便秘患者臨床表現相似，手術治療慢性便秘首要的是對不同類型便秘的鑒別，充分利用臨床輔助檢查手段明確診斷，針對不同類型，選擇恰當的手術方式以及控制手術風險。

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慢傳輸型便秘

慢傳輸型便秘為慢性便秘的最常見類型，其發病機制尚未完全清楚。發病初期使用保守治療能獲得一定療效，但部分患者長期使用瀉劑效果欠佳，甚至可能發生假性結腸梗阻，部分患者需要外科干預。由於早期認識的不足，考慮乙狀結腸比較遊離、手術方式簡單，採用結腸部分切除，特別是手術切除冗長的乙狀結腸被作為治療慢傳輸型便秘的主要手術方式。然而，人們隨後發現該術式術後的便秘複發率較高。因此，學者們調整手術方式，通過結腸傳輸實驗尋找傳輸障礙的腸段，有針對性地切除該腸段。但是目前僅憑術前檢查並不能準確可靠地判斷傳輸障礙的腸段，故該手術方式也逐漸被淘汰。為了達到良好的手術效果，防止複發，目前術者大多按照"寧多勿少"的原則開展手術，如隨後出現的次全結直腸切除、次全結腸切除、全結腸切除術、結腸曠置術等。目前國內廣泛採用次全結直腸切除加迴腸直腸吻合或者升結腸直腸吻合作為治療慢傳輸型便秘的主要手術方式，文獻報道其療效較好，雖然可導致術後早期排糞次數增多，有部分患者甚至出現頑固性腹瀉，但大多數可以通過藥物控制。近年來，隨著腹腔鏡和機器人技術的發展，手術創傷顯著減小，微創外科已經成為手術治療慢傳輸型便秘的趨勢。

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出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘病因複雜，包括直腸前突、會陰下降、直腸內套疊、骶直分離、盆底肌痙攣、恥骨直腸肌肥厚等，可能由上述一個或多個原因造成。治療上宜首選非手術方法，大部分患者可以通過生活習慣的調整得到改善，盆底肌功能異常的患者可使用生物反饋治療。需要手術治療的出口梗阻型便秘屬於少數，手術效果並不一定能達到預期，而且還存在一定的複發率和併發症發生率。因此，手術需要慎之又慎。筆者總結出口梗阻型便秘手術適應證包括：直腸全層脫垂、直腸內脫垂、盆底疝和直腸前突等。目前手術方式的選擇並無共識，筆者在臨床工作中遵循"能微創，則微創"的原則。直腸前突術式很多，如採用吻合器痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）、經陰道直腸前突摺疊縫合術、陰道隔補片加強修補術等，療效較為可靠。但是大部分直腸前突合併有直腸內套疊，如果僅切除前突不糾正內套疊的情況，術後複發率會增高，手術併發症亦有增加。完全直腸脫垂的患者大部分同時伴有會陰下降或者盆底疝，經肛手術，如會陰直腸乙狀結腸切除術（Altemeier術）、直腸黏膜切除肌層摺疊術（Delorme）、經肛吻合器直腸切除術（stapled transanal rectal resection，STARR）雖然能取得良好的近期療效，但是因其並沒有糾正會陰下降及盆底疝，所以遠期複發率仍然較高。相比之下，腹腔鏡直腸懸吊固定術結合乙狀結腸部分切除術效果更佳，同時腔鏡下還可以行盆底抬高術，符合微創的理念，一舉多得。

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混合型便秘

許多患者發生便秘的早期原因是單純性的結腸慢傳輸或出口梗阻，但隨著病情發展，兩種便秘類型可能互為因果、惡性循環，形成混合型便秘。混合型便秘的患者人數眾多，在國外的報道中占所有功能性便秘的25.0% ~ 40.2%；國內報道比例在56.3% ~ 90.2%之間。目前，混合型便秘的診治偏向於慢傳輸，容易忽視對出口梗阻的處理。值得注意的是，如果手術方式選擇不當，易導致患者術後便秘複發或者排糞不盡感仍然存在。故手術作為一種不可逆的治療手段，實施前應詳盡評估患者病情及其解剖異常，以期達到正常的生理狀態和良好的功能。混合型便秘的外科治療也沒有明確統一的治療方法，國內李寧團隊對該疾病的治療研究較為深入，其所提出的金陵術式取得了良好的近、遠期療效，其原理是切除了慢傳輸的腸段，以直腸和升結腸行側側吻合保留良好的貯糞功能，使直腸和會陰得到有效固定，同時又保留直腸前壁的壓力感受功能，重建了盆底直腸結構。對於多次手術治療無效的頑固性便秘，該術式也有良好的治療效果。但是該術式存在較大的吻合口，很多慢性便秘患者術前腸道準備不足，這在一定程度上增加了吻合口出血、吻合口瘺的風險，術後粘連性腸梗阻的發生率也較高。

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成人先天性巨結腸

成人先天性巨結腸是由於遠端結腸、直腸黏膜下神經叢和肌間神經叢缺乏神經節細胞所致。由於大部分患者為短段型，幼兒期癥狀輕微未得到及時處理，直到成人期癥狀加重無法耐受後才就診，導致就診時病變腸段近端的正常腸段高度擴張、肌層代償性增厚形成橡皮樣的腸壁。最新的研究顯示，未成熟的神經膠質細胞顯著增加也可能是加重成人先天性巨結腸的因素。病變腸壁活檢是其診斷金標準，可見腸壁內黏膜下神經叢和肌間神經叢缺乏神經節細胞缺如，乙醯膽鹼酯酶活性增高，但是由於正常人直腸遠端近肛管處先天的神經節減少，活檢需在距齒狀線>3 cm。輔助檢查中，鋇灌腸、直腸測壓可以有效鑒別該疾病。因其發病機制特殊，內科治療成人先天性巨結腸效果差，外科手術是治療該疾病唯一方法。手術的基本原則是切除狹窄段、移行段和明顯擴張段。為了方便術中狹窄段的確定，術前可以使用碘水灌腸造影大體了解狹窄段位置，術中送檢組織快速冰凍切片，觀察腸壁肌層神經節細胞分布狀況。由於大部分患者狹窄段位置較低，遠端直腸遊離時需注意自主神經的保護，對於遠切緣距離病變腸段多少距離安全的問題，目前沒有文獻進行相關研究。筆者建議，遠切緣應盡量接近齒狀線，與近端結腸行超低位吻合。近端一般要完全切除擴張增厚的腸段至正常腸段，大部分患者近端腸管需切除至橫結腸甚至升結腸，同時近端吻合部位需要術中組織快速冰凍切片，觀察腸壁肌層神經節細胞分布狀況。如果為橫結腸肛管吻合，需要更大範圍的遊離，為避免吻合口張力過大，橫結腸可採用穿小腸系膜吻合的方法。考慮很多先天性巨結腸患者術前腸道準備不充分及長期的營養不良，為減少術後吻合口相關併發症，建議手術同時行預防性的末端迴腸造口，明確吻合口癒合良好後再行造口還納。

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成人特發性巨結腸

成人特發性巨結腸與成人先天性巨結腸有很多相似之處，從癥狀來說，兩者均有排糞困難、腹痛腹脹等表現，排糞後可緩解。但特發性巨結腸患者年幼時排糞正常，成年以後發病，大多有明顯誘因，例如精神刺激、調換工作、工作壓力大、生活習慣改變或既往有使用泄劑史，特別是含蒽醌類的泄劑。特發性巨結腸沒有明顯狹窄的腸段，其擴張的腸段即為病變腸段，該腸段的特點在於腸壁肌間神經節數量減少、變性，乙醯膽鹼酯酶活性正常，腸壁平滑肌層菲薄，腸蠕動無力。輔助檢查中，結腸運輸實驗和氣鋇灌腸並不好與先天性巨結腸區分，主要區別點在於特發性巨結腸直腸肛門抑制反射。存在成人特發性巨結腸手術治療的原則與成人先天性巨結腸亦有不同，僅切除擴張腸段，保留過多的結腸容易導致該病的複發，宜選擇次全結腸切除加迴腸直腸吻合或者升結腸直腸吻合。對於術後排糞次數增多的情況，經過藥物治療及自身的代償可以達到較好的治療效果。根據筆者的經驗，選擇升結腸直腸吻合，保留回盲瓣的功能，可以對減少排糞次數有一定幫助。

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神經節細胞減少症

神經節細胞減少症是一種先天性的腸壁神經叢發育不良的疾病，該病發病率較低，僅占所有腸道神經分布異常疾病的5%，其特點是節段性腸壁的黏膜下層或肌層內神經節細胞數目的減少，乙醯膽鹼酯酶活性減低。根據病變腸段的不同分為兩種類型：（1）Ⅰ型：有明顯的狹窄段，狹窄段主要位於降結腸或乙狀結腸，病變腸段內神經節細胞數量的明顯低於正常，近端腸段明顯擴張；（2）Ⅱ型：無明顯狹窄段，平均神經節細胞數量低於正常，但是高於Ⅰ型。神經節細胞減少症臨床主要表現為便秘、腸梗阻，容易被誤診為慢傳輸型便秘和成人先天性巨結腸，存在直腸肛門抑制反射可作為鑒別診斷的要點。目前，神經節細胞減少症的診斷依賴多段全層的腸壁活檢，但由於實施比較困難，故臨床上容易誤診為其他類型便秘，手術治療後得以確診。目前國內外對該疾病的報道較少，外科治療也沒有形成共識，有的學者選擇病變腸段的切除，也有選擇迴腸或結腸造口，短期療效尚可。筆者既往診治過的2例神經節細胞減少症患者，均採用次全結腸切除加迴腸直腸吻合，短期隨訪患者便秘癥狀緩解，術後早期排糞次數增多，經藥物調整後對排糞功能較為滿意。

綜上，慢性便秘的診斷及治療是臨床上比較複雜的一個問題，不同醫生對便秘手術治療的體會也不同，因為每例患者便秘形成的原因各有不同，需要嚴格把握手術適應證，術前儘可能做到全面細緻的評估，必要時請精神疾病方面的專家會診，進行精神方面的評估，以期獲得正確的診斷，綜合利用各種治療手段和手術方案才是應對便秘的良策。此外，術前與患者及家屬的溝通尤為重要，以避免因手術效果不滿意和術後併發症導致的醫療糾紛。

轉自：中華胃腸外科雜誌 公眾號

來源：中華胃腸外科雜誌, 2017,20(12) : 1339-1341

作者：隋金珂 張衛

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