劉新宏：高齡冠心病患者的臨床特點及PCI選擇策略

劉新宏

陝西省人民醫院

陝西省人民醫院心內三科副主任，主任醫師，研究生導師...

我國高齡老年冠心病患者日益增多，WHO將年齡≥60歲定義為老年；≥75歲定義為高齡老年；年齡≥80歲定義為超高齡老年。根據《2015年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，我國人群2002--2014年急性心肌梗死(AMI)病死率上升，並隨增齡而增加，40歲開始上升，其遞增趨勢近似於指數關係，80歲及以上人群AMI病死率增加更為顯著。75歲～、80歲～和85歲以上年齡組AMI病死率分別是：城市男性：84．68／10萬、207．26／10萬和685．94／10萬；女性：66．36／10萬、215．10／10萬和616．25／10萬；農村男性：225．92／10萬、347．04／10萬和801．04／10萬；農村女性：177．62／10萬、348．69／10萬和804．85／10萬。因此，高齡人群冠心病的防治任務日趨嚴峻。近年來，隨著介入技術的進步、介入治療器材的發展，高齡老年冠心病患者行PCI的手術成功率大於90％，行PCI是安全可行的。

高齡老年冠心病患者的特點及現狀

高齡冠心病患者常合併糖尿病、高血壓、外周血管疾病、缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能損傷，易發性收縮功能不全及（或）舒張功能不全。由於高齡老年冠心病患者認知能力下降、多合併糖尿病，臨床癥狀不典型，可表現為呼吸困難、神經系統癥狀、胃腸道癥狀、急性左心功能不全等。高齡冠心病患者多表現為不穩定性心絞痛或急性冠脈綜合症，冠狀動脈通常呈細小、瀰漫、迂曲、鈣化病變；完全閉塞病變、左主幹、多支病變等複雜病變更多見。高齡冠心病患者對惡性心律失常、手術併發症的耐受性差，介入治療的圍手術期風險高。高齡冠心病患者冠狀動脈病變有自身特點：多支病變多見，好發部位為前降支，其次為右冠狀動脈和迴旋支；冠脈參考血管直徑通常較細，多支、左主幹病變常見，複雜病變（B2，C型）、瀰漫長病變、鈣化病變、慢性閉塞病變多。劉文嫻報告，75例高齡患者接受PCI治療，多支病變94例，佔72.3％,共累及冠狀動脈275處，其中鈣化病變214處(77.8％)，長瀰漫性病變116處(42.2％)，慢性閉塞病變62處(22.5％)。

高齡冠心病患者介入治療現狀：年齡是PCI術後遠期預後的獨立危險因素，多數臨床研究仍將高齡患者排除在外。美國國家心血管網協作研究將7472例PCI治療的≥80歲與

高齡冠心病患者介入治療策略

高齡冠心病患者介入治療策略包括完全血運重建或不完全血運重建、BMS或DES選擇。目前對於完全血運重建對長期臨床效果影響的大規模、隨機研究的資料較少，幾乎沒有相關臨床轉歸的明確建議。對不完全血運重建的研究主要見於PCI患者。對於多支血管病變的高齡患者，應根據患者的一般情況，術前心電圖，心臟彩超和冠脈造影結果，制定適當的治療策略，宜採取分次手術，除非病變局限並適合點狀置入支架。應先處理複雜的病變，如 CTO 病變，然後再處理簡單病變。根據患者實際情況區分是否需要開通 CTO 病變，若 CTO 病變血管較小或者 CTO 病變瀰漫，而患者心電圖未見病變血管支配範圍缺血， 心超及心肌核素提示心肌壞死範圍小，而側支循環較好的病變，開通意義不大者，可處理其他罪犯血管。在急性心肌梗死的患者中，對極高齡患者，根據心電圖確定罪犯血管，最短時間開通，可降低患者的手術時間，降低術後併發症。對於迂曲鈣化病變，要做好充分的準備工作，備好強支撐導管， 進行充分預擴，同時要備好旋磨， 5進6子母導管， 採取術者擅長的術式，爭取少走彎路，一擊成功，增加介入手術成功的機會，同時也減少不必要的併發症。對極高齡患者的分叉病變，應以簡單術式為主，注意保護好邊支，對於較大的分支，導引導絲或拘謹球囊保護是需要的。對於多支血管的臨界病變，為了精確評估冠脈病變，應更多地藉助於 IVUS 和/或OCT 的影像學資料，提倡以 FFR為指導的優化 PCI術，干預狹窄 >70％， FFR≤0.80 且具有存活心肌的病變，以獲得功能性完全血運重建。而在沒有腔內影像學或者 FFR 指導的情況下，根據冠脈造影的特殊影像，如造影支配範圍最大血管的重度狹窄，或造影觀察到斑塊破裂，夾層或血栓，判斷罪犯血管，進行干預。

Edward』s分析了11294例置入DES的患者，結果發現7795（69.0％）例患者為不完全血運重建，不完全血運重建預測因素包括高齡、左心功能不全、既往心肌梗死、腎功能不全以及三支病變；並發現不完全血運重建患者的死亡率比完全血運重建患者的死亡率高。FAME研究提出了功能性完全血運重建，通過對冠脈病變進行功能測定，有效判定、干預引起心肌缺血的病變，減少不必要的PCI治療帶來的風險。Varani等研究的356例﹥80歲PCI患者中48％接受了完全再血管化，754例

因此應注意

(1)高齡穩定性冠心痛患者應充分平衡風險，90歲以上患者原則上不積極建議行介入診斷和治療，以藥物治療為主，除非發生ACS；

(2)對於≥80歲的ACS患者不建議溶栓治療,高齡患者隱匿性出血風險較多，尤其是致命性出血性風險高。高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段,在不具備早期PCI條件或PCI明顯延遲的情況下，建議及時轉運至可以行早期PCI的醫療機構。

(3)高齡冠心病患者常多支血管病變共存．有條件可採用冠狀動脈血流儲備分數、血管內超聲等腔內影像檢查，以解決罪犯血管為原則；

(4)注意圍術期的血糖、血壓等管理，高齡患者建議常規採用橈動脈入路，同時注意預防對比劑腎病；

(5) 高齡ACS患者，急診PCI術前至少頓服氯吡格雷300 mg和阿司匹林100～300 mg，易出現胃腸或泌尿系統出血，加用雷貝拉唑對胃腸道大出血有一定的預防作用。新型P2Y12二磷酸腺苷)受體拮抗劑替格瑞洛由於尚未充分驗證於高齡患者，不推薦作為常規抗血小板藥物應用。高齡ACS患者PCI圍術期可根據患者的血栓負荷、出血風險酌情選用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb／11I a受體拮抗劑如替羅非班。高齡ACS患者是否應維持1年的雙聯抗血小板治療尚存在爭議，應根據臨床出血風險酌情考慮，並規劃個體化的隨訪和給藥方案。

(6)高齡患者治療依從性差，後續接受抗凝治療(如因心房顫動)、有創操作的幾率增加，長期抗血小板治療會造成出血風險增加，應根據情況個體化治療，或者選擇雙聯抗血小板治療時間較短的新型DES或BMS。

總之，對於接受PCI的高齡患者來說，雖然完全性血運重建有更好的臨床療效，但是高齡患者常合併多支病變多，採用何種治療方法應進行個體化分析，充分應用已有的評分系統（SYNTAXⅡ、GRACE、EuroSCOREⅡ、CRUSADE等）對患者進行個體化評估，必要時應用FFR檢測，儘可能達到功能性完全血運重建，精準治療。對LVEF

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