急性激越患者藥物治療的循證回顧

作者：Leslie S. Zun, MD, MBA

急診科激越常伴隨言語或行為活動增加，從而升級為攻擊、暴力等行為，給患者自身及醫護人員造成傷害。快速地使患者平靜下來，而非過度鎮靜，成為激越治療的目標。

藥物治療是急性激越重要的干預方式之一，常用的藥物包括傳統抗精神病藥物（FGA，如氟哌啶醇）、第二代抗精神病藥物（SGA，如阿立哌唑、奧氮平、齊拉西酮、阿塞那平、利培酮和喹硫平等）及苯二氮?類。

2017中國《激越患者精神科處置專家共識》指出，權衡療效和不良反應風險，第二代抗精神病藥物，特別是肌肉注射治療起效快，有助於快速緩解激越相關癥狀，降低伴有攻擊暴力行為或傾向患者的風險。目前，在中國上市的第二代速效針劑僅有齊拉西酮針劑。

由於尚無關於抗精神病藥物治療急性激越患者的對比性研究結果報道，來自美國芝加哥醫學院的Leslie S. Zun對相關證據進行了綜述分析，旨在觀察常見抗精神病藥物治療急性激越的起效時間及安全性。

1. 起效時間

在急診科，常採用PANSS-EC（使用最廣泛）、ABS、OAS等工具評估激越的嚴重程度並指導治療。「開始起效」是與對照組（安慰劑或活性對照物）相比，干預治療組PANSS-EC等評分首次獲得明顯改善。「第一時間點」指與基線時相比，治療組PANSS-EC等評分獲得顯著改善的時間，或鎮靜的中位/平均時間（採用哪個時間點取決於研究設計）。

結果發現，在不考慮潛在病因的情況下，奧氮平10mg 肌注（國內暫無）和齊拉西酮10-20mg 肌注均可在15min產生療效。主要研究結果如下（表1和表2）：

（點擊看大圖）

表1 精神專科急診/住院激越患者起效時間分析

表2 普通急診/住院激越患者起效時間分析

肌注齊拉西酮（15-30 min） 和奧氮平（15-30 min）後，均在第一時間點觀察到快速起效，但肌注氟哌啶醇5-10mg卻延遲觀察到起效，多於30 min-60 min起效，即使是與勞拉西泮（30-60 min）或阿立哌唑（45-90 min）聯用也是如此。口服奧氮平（15-120 min）、利培酮（30-120 min）和阿塞那平（15 min）後均在第一時間點觀察到起效。二代抗精神病藥物起效時間明顯快於苯二氮?類。

2. 安全性

對於臨床醫生來說，如何挑選合適的快速起效且不良反應風險低的藥物是一個較大的挑戰。部分抗精神病藥物可導致嚴重的不良反應，如氟哌啶醇可導致嚴重的心律失常問題，包括尖端扭轉型室性心動過速（TdP）等。少數研究亦指出，部分SGA類藥物也可導致tdP或QT間期延長。苯二氮?類藥物雖在激越治療中也應用較多，但有呼吸抑制的風險。研究人員總結了在急診科或住院常用抗精神病藥物的不良反應，結果如下：

2.1 耐受性

整體而言，頭痛、眩暈、嗜睡是SGA和氟哌啶醇較常見的不良反應。共觀察到30起嚴重不良事件，其中僅2起與治療相關。一項納入6個研究的薈萃分析表明：抗精神病葯比苯二氮?類藥物產生的不良反應更少。

2.2 行為和言語障礙

氟哌啶醇肌注和口服最常見的行為和言語障礙為EPS（特別是肌張力障礙）、靜坐不能、肌張力亢進、步態異常和言語障礙，第二代抗精分葯發生此類不良事件的頻率較低。

2.3 過度鎮靜

奧氮平、齊拉西酮、阿立哌唑和利培酮治療後過度鎮靜的發生率較低或基本無，而勞拉西泮或氟哌啶醇的發生率略高。

2.4 心血管事件

眾所周知，氟哌啶醇可導致心臟異常。據一項24h的隨機雙盲對照研究統計，接受氟哌啶醇治療的精神分裂症患者中，7%的激越患者會經歷心動過速或竇性心動過速。接受阿立哌唑1-9.7mg的患者中心動過速的發生率為3-7%。

齊拉西酮2mg、10mg、20mg治療後EGG未發生明顯改變。阿立哌唑24h內QT異常發生率高於安慰劑，與肌注氟哌啶醇類似。靜注氟哌利多亦觀察到1例患者QTc ≥500 ms。

3. 結論

這篇以循證為基礎的文獻綜述比較了抗精神病藥物治療急性激越患者的起效時間和安全性，為臨床決策提供了參考。分析結果提示，肌注齊拉西酮和肌注奧氮平可快速起效，所有藥物均未發生嚴重不良反應。與其他抗精神病藥物相比，氟哌啶醇治療的患者EPS發生率明顯較高。

所有藥物急性期治療後QTc間期延長發生率無明顯差異。然而在對急性激越相關指南進行分析後，Pacciardi等建議，在無法獲得患者病史資料的情況下，應考慮到可能的心血管事件風險或QTc間期延長風險，避免使用氟哌啶醇。

文獻索引：

1. Zun LS. Evidence-Based Review of Pharmacotherapy for Acute Agitation. Part 1: Onset of Efficacy. J Emerg Med. 2018 Mar;54（3）:364-374. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.10.011. Epub 2018 Feb 1.

2. Zun LS. Evidence-Based Review of Pharmacotherapy for Acute Agitation. Part 2: Safety. J Emerg Med. 2018 Feb 9. pii: S0736-4679（17）31108-3. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.11.031. [Epub ahead of print]

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