克羅恩病合併腹腔膿腫的規範化治療

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核心觀點

腹腔及盆腔膿腫是克羅恩病（CD）常見的併發症之一，主要包括：（1）疾病活動相關的自發性腹腔膿腫，最常發生在回盲部，一般鄰近病變腸管或之前的吻合口；（2）手術相關的術後腹腔膿腫，最常發生在腹壁、腹直肌鞘、髂腰肌、臀肌、腸襻間隙和腸系膜間隙。

經皮膿腫穿刺引流（ percutaneousabscess drainage）可以在影像學技術的輔助之下，更快速和精準地完成治療，是目前腹腔膿腫首選的微創治療方法。

01

臨床診斷

當CD患者出現腹痛、發熱和腹部腫塊時，應高度懷疑是否合併腹腔膿腫。應警惕老人和使用激素的患者，這類患者有時癥狀和體征表現不明顯，容易漏診。

當高度懷疑患者合併腹腔膿腫時，應及時行影像學檢查以進一步明確診斷，包括CT、MRI 和超聲。增強CT 能顯著提高診斷率，並能協助判斷瘺管的存在。

02

治療

大部分腹腔膿腫患者存在穿孔，但無瀰漫性腹膜炎、血液動力學穩定，適合應用抗生素和穿刺引流聯合治療。存在急性瀰漫性腹膜炎的患者及穿刺引流治療失敗者，則採用手術引流。

對於克羅恩病合併腹腔膿腫，個體化治療方案需明確以下4 個關鍵問題：

1. 膿腫是否需要引流？如需引流，採用穿刺引流術還是手術引流？

2. 穿刺引流術成功控制癥狀後，後期是否需要以及何時進行確定性腸管切除術？

3. 採用手術引流時是否同時切除病變腸管？

4. 是否繼續使用及何時開始使用免疫抑製劑？

03

藥物與抗生素應用

抗生素治療CD腹腔膿腫效果有限。小膿腫（＜3cm），尤其是無明顯瘺管及正在應用激素及免疫抑製劑的患者，可單獨使用抗生素治療。

對於膿腫早期腸管節段性蜂窩織炎，應使用抗生素並及時進行影像學複查，治療效果良好，降低後續手術風險。

對於腹腔膿腫患者，抽取膿液培養及葯敏檢測，選擇敏感抗生素、提高治療效果、降低機體耐葯有重要的臨床意義。

如無法行膿腫穿刺及膿液細菌培養和藥物敏感試驗，可經驗性使用覆蓋革蘭陰性細菌和厭氧菌的廣譜抗生素，常採用氟喹諾酮或咪唑類抗生素（甲硝唑）的組合。

04

經皮膿腫穿刺引流

穿刺引流是CD腹腔膿腫首選的治療方式。可在超聲或CT 引導下穿刺置管，膿腫位於盆腔者可於CT 引導下經肛周、臀部甚至經陰道穿刺引流。

穿刺引流治療失敗的危險因素包括：激素治療、結腸型CD和多發性/多腔膿腫。

引流管的選擇：引流管的直徑要足夠大，以保證黏稠的膿液能夠有效引出。建議選擇雙套管，保證引流吸力和有效性。

有效的穿刺引流能減輕患者臨床癥狀、控制腹腔感染、推遲甚至避免手術。將為後期確定性手術、避免大段腸管切除及免除腸造口，提供術前優化的時間。

穿刺引流成功的指征：臨床癥狀緩解、腹腔膿腫消失和短期內不再需手術處理。如48小時內臨床癥狀無改善、持續發熱，則複查CT 以確認導管放置的位置是否恰當。

05

手術

手術引流不是CD腹腔膿腫首選的治療方案。

對於無法實施穿刺引流術，且抗生素治療效果不佳的患者，可行開腹或腹腔鏡下膿腫引流。

手術引流腹腔膿腫時應遵循「損傷控制」原則，同時兼顧「徹底控制感染源」的原則，可於膿腫近端，健康腸管行造口術，「斷絕」膿腫來源。

對於行腸管切除的患者，不建議行一期吻合術。合併腹腔膿腫，是術後吻合口瘺的獨立危險因素。

針對腹腔膿腫的手術，不可過分追求完美和期望一次手術解決所有的問題。

06

後續治療

積極治療原發病、控制疾病活動能有效防止膿腫複發。推薦使用巰嘌呤類藥物或抗-TNF藥物，作為膿腫引流術後的維持緩解及防止複發藥物。

在腹腔膿腫成功引流、感染得到有效控制的情況下，使用上述藥物是安全的。

總結

準確評估患者病情、合理使用穿刺引流（與抗生素聯合使用）能有效消除腹腔膿腫、控制腹腔感染。

對於穿刺引流治療失敗、多囊及多發膿腔、穿刺引流不可及的腹腔膿腫，及時進行手術引流同樣重要。

手術治療腹腔膿腫要合理掌握手術指征並明確目標，依據損傷控制原則，理性掌握手術治療的尺度，不能過度追求一次手術解決所有的問題。

在腹腔膿腫引流充分、腹腔感染得到有效控制的情況下，使用硫唑嘌呤及抗-TNF藥物預防疾病複發和膿腫複發。

對於反覆發作的腹腔膿腫、存在腸梗阻、合併竇道不癒合及持續疾病活動的患者，應積極採取確定性手術治療。

轉自：胃腸學術平台

文獻來源：中華炎性腸病雜誌. 2017, 1(2)

作者：朱維銘、李毅(解放軍南京總醫院普通外科)

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