整形外科解讀：99-95 足踝重建

功能恢復腳和腳踝的複雜和高效的生物力學是重建外科醫生的挑戰。 創傷，腫瘤消融，以及感覺，運動功能，骨骼穩定性，血液供應和免疫狀態的變化使腳和腳踝易於分解。 無法挽救受傷的腳傳統上會導致截肢，帶來潛在的戲劇性病態後遺症以及終身依賴假肢裝置。 糖尿病患者大截肢後相對5年死亡率大於50％，與肺癌（86％），結腸癌（39％）和乳腺癌（23％）的死亡率相比，這是一個驚人的數字。

成功的足部和踝關節重建需要一個由血管外科醫生和旁路技術熟練的血管外科醫生組成的團隊方法，熟練掌握內部和外部（骨外固定）骨固定技術的足踝外科醫生，軟組織軟組織外科醫生 重建，傳染病專家和醫學專家來處理合併症，如糖尿病，高血壓，腎功能衰竭和冠狀動脈疾病。 手術目標包括良好的局部血液供應，清潔基地的清創，糾正任何生物力學異常，並培育傷口直至出現癒合跡象。 在10％的情況下，可以通過簡單的技術完成重建90％的時間和複雜的皮瓣重建。 本章重點介紹足部和踝關節重建的關鍵方面，包括解剖，評估，診斷和皮瓣重建治療。

解剖

血管解剖

足踝由6個血管組織組成：（1）脛前動脈遠端向前踝供血，而其後續足背動脈供應足背; （2）脛後動脈的跟骨分支給足內側和足底; （3）腓動脈的跟骨分支給外側和腳後跟; （4）腓動脈前穿支分支前外側踝; （5）足底內側動脈供給足底腳背; （6）足底外側動脈給中足和足前掌外側（圖95.1）。 請注意，腳後跟受到脛後動脈和腓動脈的跟骨分支的雙重血液供應。

當腳跟發展為壞疽時，這通常意味著嚴重的血管疾病，包括腓骨和脛後動脈。

由於腳是一個末端器官，因此許多動脈 - 動脈吻合提供了重複的流入。如果其中一條主動脈閉塞，這些動脈 - 動脈吻合（圖95.2）提供了安全邊界。在踝部，腓動脈的前穿支分支通過外踝動脈與脛前動脈連接。在Lisfranc關節處，足背動脈潛入第一個間隙直接與足底外側動脈相連。該血管環對於確定脛前動脈內部的流動方向是至關重要的，其可以是順行的或逆行的或兩者兼有的。此外，跖骨和背跖動脈在近端穿孔處與Lisfranc關節相互連接，遠端穿支在數字纖維網處相連。最後，脛後動脈和腓動脈通過一到三根連接的動脈與遠端跟腱直接連接。使用多普勒超聲探頭和選擇性閉塞，可以確定這些連接的通暢性以及流動方向。這些知識對於設計局部皮瓣，帶蒂皮瓣和截肢至關重要。

圖 95.1.? 足和踝的血管組織包括（A）由脛前動脈供給的前踝和由足背動脈供給的足背; （B）由脛後動脈的跟骨分支，由足底內側動脈供給的足底足部，由足底外側動脈供給的足底外側足底和足底足底供給的內側跟足底; 和（C）由腓動脈的前穿支分支的前外側腳踝和由腓動脈的跟骨分支供給的外側腳跟。

圖 95.2.? 腳和腳踝的動脈解剖。 在踝關節處，脛前動脈在外踝水平處放出踝外側踝動脈，與腓動脈前緣分支吻合。 在Lisfranc關節處，足背動脈在第一個間隙深處潛入，以加入側向的平面 - 動脈。 在第二，第三和第四近端空隙處，近側穿孔器連接背側和足底跖骨動脈。 未顯示遠端跟腱深處的腓動脈和脛後動脈之間的直接連接。 (From Attinger C. Vascular anatomy of the foot and ankle. Oper Tech Plast Reconstr Surg. 1997;4:183, with permission.)

運動與感覺解剖學

坐骨神經分為腘窩近端的脛骨和腓總神經。脛骨神經在腘窩內的腘血管的外側行進，在進入腿的深部後室之前。脛神經支配深部和淺表後部隔間（腓腸肌除外）的肌肉以及遠側內踝深部到屈肌支持帶深入跟腱和內側足底和外側足底神經的三叉肌。這些神經為腳的內在肌肉提供了運動分支（除了伸趾短肌[EDB]肌肉外）。腓總神經在劈開進入淺表和深部分支之前通過腓骨頭的側面。在離開伸肌支持帶以支配EDB肌肉之前，腓深神經支配前室的伸肌。腓淺神經分支支撐外側隔間的外翻肌肉，然後穿透筋膜成為皮下組織，並為足部的外側小腿和背部提供敏感性。

圖 95.3.? 小腿的感覺神經支配。 請注意，深腓總神經的感覺分布限於第一網路空間，而腓淺神經提供對足背的敏感性。 後脛骨提供腳和腳趾的鞋底。

腳和腳踝的感覺神經（圖95.3）比運動神經更表淺，它們的功能程度是創傷局部化的有用指標。如上所述，淺層腓總神經（L4，L5和S1）在外側下降的同時在腿的上三分之一處提供前外側皮膚。它變成皮下約10至12厘米的外側踝關節以上，並向前延伸到支持帶伸肌，以提供腳趾和所有腳趾的皮膚，除第五腳趾外側（腓腸神經）和第一網空間（深腓神經）。腓深神經（L4，L5和S1）從前房深入伸肌支持帶，供應踝關節和中足關節，和第一腹壁。腓腸神經（L5和S1）來源於脛骨神經和腓總神經，沿著小隱靜脈走行，在腓腸肌後部的腘窩下方。它在跟腱前外側邊緣和踝關節前踝之間穿過之前，提供腿部遠端三分之一的後側和外側皮膚的敏感性，以便提供背趾腳和第五趾的皮膚。小腿內側半部和足背內側皮膚由隱神經（L5和S1）支配，該神經是股神經的皮膚分支。腳的背部在隱神經，腓腸神經，淺表神經和深腓神經之間有分支，因此在其各自的神經末梢區域經常存在重疊。如上所述，骨隧道遠端部分的後脛神經分成三個分支供給足底：跟骨分支（S1和S2）提供足跟墊的內側面;外側足底神經（S1和S2）提供足底外側三分之二以及第五和第四外側腳趾;內側神經（L4和L5）提供足底的內側三分之一和第一，第二，第三和內側第四腳趾。內側和外側足底神經可以分別在它們各自的帶有隱匿性和腓腸神經的區域中重疊。

傷口併發症

糖尿病

大約有2400萬或7.8％的美國人記錄了糖尿病，其中15％在他們的一生中最終會出現足部潰瘍。 美國近15％的醫療保健預算用於治療糖尿病，其中20％的住院治療和25％的糖尿病醫院治療糖尿病足潰瘍。 三分之二的美國每年進行的所有主要截肢都是在糖尿病患者中進行的。 糖尿病患者與其潛在疾病相關的許多併發症發生，但沒有一種在心理上和經濟上都具有破壞性，而不是肢體壞疽並具有相關的截肢風險。

糖尿病性周圍性多發性神經病是糖尿病足傷口的主要原因。超過80％的糖尿病足潰瘍出現在神經病變的情況下。神經病是導致血管和代謝異常的慢性升高血糖的結果。山梨糖醇（葡萄糖副產物）的神經內濃度升高被認為是神經損傷的主要機制之一。當受損神經在諸如t骨隧道之類的解剖緊密空間內膨脹時，可能會導致進一步的損傷。神經腫脹和嚴密的解剖部位相結合導致「雙擠壓綜合征」，有時可能通過神經釋放手術部分逆轉。未調節的葡萄糖水平提高糖基化終末產物的水平，這可能通過交聯膠原分子引起微血管損傷。降低的胰島素水平以及其他神經營養肽的改變的水平可能減少神經纖維的維持或修復。周圍神經病的其他潛在致病因素包括改變脂肪代謝，氧化應激和血管活性物質如一氧化氮的異常水平。

高血糖還會通過降低多形核白細胞，巨噬細胞和淋巴細胞破壞細菌的能力而影響機體對抗感染的能力。 此外，糖尿病患者使用抗生素塗抹細菌的能力減弱，這進一步幫助屏蔽細菌吞噬細菌。 由於這種免疫狀態受損，糖尿病患者尤其易患鏈球菌和葡萄球菌皮膚感染。 更深的感染往往是多種微生物，革蘭氏陽性球菌，革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌存在。 術後併發症發生率與術後高血糖水平直接相關。

在神經病變患者中，未癒合的潰瘍先於截肢的80％至95％。 儘管試圖通過各種策略來減少美國截肢次數，包括改善葡萄糖控制，以減少感受性的更廣泛的篩查檢查，但截肢次數從1990年的54,000次繼續增加到2006年的65,700次。動脈疾病存在在糖尿病患者中通常位於眶下區並顯著增加潰瘍和可能截肢的風險。 它存在於超過50％的糖尿病足部潰瘍中。 所以，雖然外周血管疾病經常出現，但周圍神經病變是糖尿病人群腳部創傷的主要原因。

神經病變

糖尿病足中的神經病變是運動神經病，感覺神經病和自主神經系統神經病的結果。 自主神經病變導致的假性運動功能喪失導致無癥狀和角化過度。 皮膚龜裂導致細菌進入並伴隨後續感染。 缺乏對骨突起和腳趾之間的敏感常常會延遲對皮膚中這些小斷裂的檢測。

足部關節的腓骨畸形（神經關節病）發生在糖尿病人群的0.1％至2.5％。 當存在時，跖關節參與30％; 跖趾關節30％; 24％的骨關節; 和4％的時間指間關節。 這些退行性變化的解釋廣泛存在爭議。 一種可能的病因是「神經創傷性的」，即由於對疼痛不敏感而累積的損傷導致關節塌陷。 最近提出的病因是由於RANK / RANK-配體/骨保護素系統異常引發的骨質減少。

該過程可能始於伴有滑膜炎和積液的韌帶性軟組織損傷。 在沒有疼痛感的情況下，繼續使用四肢會加劇炎症過程。 最後關節囊膨脹導致韌帶扭曲，導致關節不穩定。 進一步的活動導致關節軟骨侵蝕，並且碎屑被困在滑膜內。 這些變化通常伴隨著腳跟背屈的喪失，這是由於跟腱的柔韌性喪失，進一步加重了足弓的壓力。 這種變化的組合會導致內側縱弓塌陷，從而改變步態的生物力學。 正常的跟骨節距扭曲，反過來導致綁紮跖骨，楔骨，舟骨和其他形成長足弓的小骨的韌帶的嚴重應變。 經常導致異位骨形成和承重表面的脫落。

這些退行性改變使足部的特定部位超負荷，而不是允許從足跟到足中部到足前部的正常體重過渡。 如果該過程在其早期階段沒有停止或補償，則局部壓力增加會導致潰瘍，感染，壞疽和肢體喪失。 經常會錯過Charcot腳的診斷，因為它經常表現為被誤診為扭傷的腫脹腳。 紅斑可能會進一步混淆這種表現，導致蜂窩組織炎的誤診。

神經病的運動成分進一步促進了夏科氏畸形，因為內在足部肌肉組織萎縮並變得纖維化。 由此產生的跖趾關節伸展和指間關節屈曲對跖骨頭和趾骨末端施加過度壓力。 腳的橫向和縱向拱的損失加劇了跨中足和跖骨頭的不利的重量分布。

缺血

動脈粥樣硬化性疾病是非癒合性足潰瘍的常見原因，尤其是與糖尿病相結合。 高膽固醇血症，高血壓和吸煙是動脈粥樣硬化的額外危險因素。 足部局部缺血的其他原因包括血栓閉塞性脈管炎（Buerger病，一般見於年輕吸煙者），血管炎和血栓栓塞性疾病。 在開始治療之前，缺血的病因需要準確的診斷。

在與血管外科醫生討論血運重建計劃時，重要的是要考慮潰瘍所處的血管內膜。如果未能使受影響的血管血運重建血管，那麼儘管有專利分流，但仍可導致15％或更高的肢體丟失率。如果受影響的血管組織直接血管化，傷口癒合增加50％，大截肢的風險降低四倍。對於腳踝或足背部的潰瘍，如果可能的話，應對脛前動脈或足背進行血運重建。如果足背動脈與足底外側動脈之間的連接完好，則脛骨後動脈的旁路也同樣成功。對於足跟部潰瘍，需要血運重建脛後動脈或腓動脈。對於中前足跖傷口，應選擇脛後動脈，但如果足背動脈與足底外側動脈之間的連接完好，則血運重建足背可同樣有效。如果沒有理想的血管，那麼重新啟動應該理解為有超過15％的失敗幾率。

當患有嚴重外周血管疾病的患者出現壞疽時，血運重建與清創術的時機非常關鍵。 如果有沒有蜂窩組織炎的乾燥性壞疽，那麼血運重建應該立即進行，但不會發生。 如果患者出現濕性壞疽伴或不伴蜂窩組織炎，傷口應立即清創。 然後應緊急進行血運重建，因為進行性壞疽會在沒有新血流的情況下發生。 血運重建術後，只有當創面出現癒合跡象時才應開始傷口癒合，並出現新的健康肉芽組織和新表皮細胞。 在血管內手術後需要4到10天的時間，並在血管外手術後長達4周，傷口才能從血運重建中獲得最大的益處。

結締組織疾病

結締組織病症（例如系統性紅斑狼瘡，風濕性關節炎和硬皮病）引起難以治療的恢復血管炎性潰瘍。 這些潰瘍經常與雷諾病有關，這會導致遠端血管痙攣和皮膚缺血。 治療經常需要免疫抑製藥物，如類固醇和免疫抑製劑來控制組織的自我修復。 在確定最佳免疫抑制方案之前，傷口不會癒合。 口服維生素A可減輕用於免疫抑制治療的類固醇的傷口緩解作用（傷口開放時為10,000U / d）。 局部使用維生素A也是有效的。 在治療這些最困難的傷口時，與風濕病科醫生密切協調是必要的。

此外，幾乎一半的血管炎性潰瘍患者也患有凝血病，導致血凝過快狀態。 最常見的異常涉及抗凝血酶III，萊頓因子V，蛋白C，蛋白質S和同型半胱氨酸。 因此，對這些患者獲得凝血血液面板，並且如果存在異常情況，則由血液學家用適當的抗凝劑和/或藥物治療。

這些潰瘍的治療主要是醫療。 一旦發現異常並糾正，傷口癒合附件可以幫助治癒傷口。 培養的皮膚和高壓氧可用於刺激形成健康的造粒床。 在治療這些傷口時需要耐心，因為不到一半時間可以治癒，可能需要長達24個月的時間。

創面的評估與診斷

足部和腳踝傷口的病因常常是創傷性的，其基礎病理使癒合過程複雜化。 伴隨的疾病過程包括感染，局部缺血，神經病變，靜脈高壓，淋巴阻塞，免疫異常，高凝狀態，血管痙攣，腫瘤，自身誘發的傷口或預先結合的任何組合。 最常見的全身性合併症包括糖尿病，外周血管疾病，靜脈高血壓和結締組織病症。

診斷研究

對患有足部傷口或潰瘍的患者的評估始於歷史和體格檢查。 病史中的重要點包括傷口的病因，持續時間和先前治療，共病（糖尿病，外周血管疾病，靜脈功能不全，動脈粥樣硬化疾病，自身免疫性疾病，放射，凝血病等），目前的藥物，過敏， 和營養狀況。 評估患者當前和預期的活動水平也是重要的。 如果患者以任何方式使用腿部（包括簡單轉移）以及在醫療上容忍並且技術上可行，通常會顯示肢體挽救。 但是，如果肢體不會被使用，那麼應該對膝關節脫離或膝關節以上的截肢給予強有力的考慮，以解決問題並最大限度地降低複發性崩潰的風險。

在進行體格檢查時，應避免誘惑直接進入傷口並檢查整個身體。傷口檢查包括測量傷口（長度，寬度和深度）和評估所涉及組織的類型（即，上皮，真皮，皮下組織，筋膜，肌腱，關節囊和/或骨）。確定骨累及的最準確的方法是，如果能夠直接用金屬探針感覺到骨，其中85％的時間與骨髓炎的存在相關。無論在傷口底部是否探查到骨頭，面積≥2平方厘米的糖尿病潰瘍都有90％的潛在骨髓炎機會。然後測定組織壞死水平和經由屈肌或伸肌腱傳播感染的可能途徑。如果蜂窩織炎存在，蜂窩織炎的邊界用一個標記劃定，記錄日期和時間。這允許臨床醫生立即監測初始治療的進展，儘管缺乏細菌培養結果。

然後檢查腳的血管供應。 如果脈搏可觸及（足背或脛後動脈），通常有充足的血液供應用於傷口癒合。 如果不能觸診脈搏，應使用多普勒。 多普勒超聲探頭還允許外科醫生評估不可觸知的前穿支和腓動脈的跟骨分支。 它還有助於確定沿著主要大動脈的血流方向，以在設計瓣或截肢時準確評估局部血流量。 三相多普勒聲音表明優秀的血流量; 雙極聲音表明有足夠的血流量; 並且單相聲音值得血管外科醫生進一步調查。 單相色調不一定反映血液流動不足，因為它可能反映血管緊張度缺乏和遠端抵抗力缺乏。

如果脈搏不可觸及或單相，則表示非動脈血管動脈多普勒研究。在每個水平獲得PVRs（脈搏容量記錄）是重要的，因為在有鈣化血管的患者（30％的糖尿病患者和所有腎功能衰竭患者）中，動脈肱動脈指數是不可靠的。如果PVR幅度大於10毫米汞柱，可能會出現缺血。獲得動脈趾壓可以產生更多的信息，因為數字動脈不太可能發生鈣化;如果趾壓

用代表10克壓力的5.07 Smmes-Weinstein細絲進行感官檢查。 如果患者不能感覺到細絲，則不存在保護性感覺，導致分解風險增加。 另外，應使用以下之一：使用128Hz音叉的振動，針刺感覺或腳踝反射。 通過觀察腳的靜止位置以及腳踝，腳和腳趾的強度和活動範圍來評估運動功能。

通過觀察弓是否穩定，塌陷或脫節來評估骨骼結構。骨突出可以發生在足中段骨折塌陷（長方體或帶有夏科破壞足中骨的骨骼骨），骨贅形成或異常的生物力學力量（拇趾趾甲，鎚頭趾等）。需要X射線系列的腳（前後，斜向和側向）。側腳的視圖應該是承重的。如果懷疑局部病變，則可能需要跟骨，籽骨和跖骨頭部視圖。重要的是要記住，骨髓炎的X射線出現晚於臨床表現3周。磁共振成像（MRI）掃描可以幫助早期發現骨髓炎，以及骨髓炎和腓骨肌萎縮症之間的區別。一般來說，無論骨髓炎是否存在，當存在潰瘍時，骨掃描對於評估骨結節炎是沒有價值的，因為潰瘍下的骨會顯示增加的攝取。但是，如果排除骨髓炎沿長骨的近端擴散，那麼負面骨掃描可能非常有用。

最後，評估跟腱。 如果腳踝不能在中立以外背角10°至15°背屈，跟腱十分緊，並且在步態中對足中弓和腳掌前足施加過大的壓力。 這需要通過矯正或手術來解決，以避免可能導致腓骨肌萎縮症癱瘓或前足跖潰瘍的過大壓力。

創面重建準備

治療任何類型的傷口的目標是及時促進癒合。第一步是建立一個乾淨健康的傷口基部。急性傷口被定義為最近的傷口尚未通過傷口癒合的連續階段進展。如果傷口充分血管化，可以建立一個清潔的基底，進行簡單的清創術，並立即關閉或用負壓傷口閉合裝置覆蓋傷口以便隨後閉合。慢性傷口是在傷口癒合階段（通常是炎症階段）中被阻止的傷口，並且不能進一步發展。將慢性傷口轉換為急性傷口需要糾正醫學異常（高血糖水平，凝血異常，改變或改變藥物治療等），恢復足夠的血流量，如果存在感染則施用適當的抗生素，並積極清創傷口。清創術還應包括沿傷口邊緣（傷口邊緣3至4毫米）切除細胞分裂細胞。如果傷口對此療法有反應，則應出現健康肉芽腫，水腫應減少，新生上皮化應出現在傷口邊緣。負壓傷口治療（NPWT）是一種有用的清創後敷料，用於未感染的血管化良好的傷口，因為它可加速肉芽組織的形成，同時減少傷口水腫並保持細菌倒數。

每周測量傷口面積是監測進展的有效方法，因為正常癒合率是每周表面積減少10％至15％。 假設潛在的異常已被糾正（例如，感染，局部缺血和水腫）並且癒合降至正常癒合率以下，可以替代地或組合地應用局部生長因子，培養的皮膚和/或高壓氧。

由於擔心如何修復由此產生的缺陷，手術清創是治療足部和腳踝傷口和潰瘍的最差的手段。

由於擔心傷口閉合，將死者或感染組織或骨頭留下，導致持續感染和進一步壞死，並有可能截肢的風險。

生物膜存在於超過90％的慢性傷口中。 它的存在進一步使清創更加複雜，因為它滲透傷口的每個方面，並且可以在其基部深達4毫米處發現，因為它沿著供給傷口床的血管周圍平面展開。 生物膜可以包含多達60種不同的細菌種類，其中大部分是厭氧的。 在真皮或皮下組織中含有凝結的靜脈或動脈，液化筋膜或肌腱以及無出血的骨組織都應清除。 只有在正常出血組織殘留時，清創術才應被視為完整。

使用顏色來指導清創可以判斷需要清除多少。 直到只有正常的紅色（肌肉），黃色（脂肪）和白色（骨骼，肌腱和筋膜）顏色保留，才能進行清理，這是一個非常有用的視覺指導。 另外，在開始清創術之前用藍色染料塗抹傷口基部，確保在清創過程中除去所有藍色，有助於確保整個傷口基部已經充分清創。 將藍色染料注入竇道或膿腫允許外科醫生跟蹤道並識別竇的來源。 最有效的清創技術包括以連續的方式去除薄層組織，直到只留下正常組織。 這可以最大限度地減少犧牲的可行組織的數量，同時確保遺留的組織的健康。

骨架通常可以通過夾板固定或通過應用外固定器（單平面框架和骨外固定框架）來矯正。 該骨外固定框架提供超級固定，允許骨骼運輸，並且由於細針腳引起的針跡感染風險最小化。 此外，帶腳板的骨外固定裝置通過懸吊腳直到重建傷口癒合，有助於避免任何依賴性重建（即腳後跟和足底腳）的受損。

在最初和隨後的清創過程中，應獲得深度未受污染的組織培養物清理前和清理後，以指導抗生素治療（包括靜脈和局部）。 可能仍含有重要細菌的傷口的有效敷料包括外用抗生素和/或含有乙酸，漂白劑，銀或碘的殺生物劑。 對於嚴重滲出性傷口，應使用具有殺生物成分或NPWT的吸收性敷料。 對於乾淨且血管良好的傷口，可應用潮濕敷料或NPWT。 如果存在進行性組織壞死或破壞或持續的正面傷口培養，清創術會根據需要重新安排時間。

諸如蛆等生物清除劑對麻醉病人或等待血管再通的患者有用。 蛆蟲消耗所有細菌，包括抗生素抗性細菌如VRE（萬古黴素耐葯腸球菌）或MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）以及生物膜。

在最初清創以清潔組織之後，重要的是選擇一種治療選擇以既防止後續積累的金屬蛋白酶破壞自然生成的生長因子並防止生物膜重新建立自身。

必須定期清除傷口表面形成的細菌生物膜和蛋白質碎片。 這可以通過每天擦洗傷口或使用濕對干敷料來完成。 吸收金屬蛋白酶以及破壞或抑制生物膜的敷料需要用作間歇性敷料。 有一些證據表明聚合酶鏈反應引導的局部抗生素凝膠混合物在控制生物膜方面也是有效的。

如果傷口儘管清潔並具有足夠的血流量仍未顯示癒合跡象，則通常可通過向該部位提供局部傷口癒合因素而將傷口轉化為癒合傷口。 人們可以每天在傷口處應用血小板衍生的生長因子（Regranex，Ortho-McNeil Pharmaceutical，Raritan，NJ）或者放置一張培養的皮膚片，每隔1至6周產生全生長因子（Apligraf，Organogenesis， Canton，MA; Dermagraft，Advanced Tissue Sciences，La Jolla，CA）。 還可以通過在健康傷口床上放置一層惰性真皮（Integra，Integra LifeSciences，Plainsboro，NJ），並使其在NPVT的未來10至12天內血管再生或 在沒有NPWT的情況下超過3周。 然後新血管化的真皮可以用自體薄片皮膚移植。

最後，一級證據表明，系統性高壓氧也可用於將未癒合的傷口轉化為健康的肉芽創傷，只要遵循批准的手術適應症即可。 高壓氧刺激創面床局部血管生成，幫助形成膠原（交聯和從細胞中擠出），並增強巨噬細胞和粒細胞殺死細菌的能力。 當出現健康的肉芽組織時，傷口可以安全關閉。 如果不能等到傷口出現癒合跡象（健康的肉芽組織，皮膚邊緣的新生上皮等），就會有很高的失敗風險。

重建技術

小腿、踝、足：肌肉和筋膜皮瓣

描述小腿，腳踝和腳蹼，強調其血管供應及其適應症。 在幾個地圖集中描述了單個皮瓣解剖的更多細節。

更重要的是，重複屍體解剖這些皮瓣，強調血液供應，是最容易使用的方法。

小腿踝關節皮瓣

小腿肌肉使得帶蒂皮瓣變得不好，因為它們大多數是4型肌肉，伴有節段性小動脈蒂。結果，只有一小部分肌肉可以安全地轉移，而不會延遲。儘管這些肌肉的體積很小，但這些4型肌肉中的一部分（圖95.4）的遠端部分可用於覆蓋踝關節周圍的內側，前方和側面的小缺陷。為了成功地轉移遠端肌肉的重要部分，所有相關的小穿孔與伴隨的遠端大動脈一起被保留並且依賴於逆行血流。只有在三條動脈都打開並有良好的逆行血流的情況下，才應考慮大動脈的犧牲。將收穫的肌肉的斷裂肌腱的遠端腱膜固定到具有相似功能的肌肉是重要的，這樣收穫的肌肉的功能不會丟失。例如，如果收穫伸拇長肌（EHL）肌肉遠端肌肉腱部分，則剩餘的遠端EHL肌腱應向鄰近的伸趾長肌腱韌帶屈，以避免拇指背屈。由於脛骨前肌腱的損失如此衰弱，除非腳踝已經或正在融合，否則不應收穫此肌肉。

EHL肌肉可以覆蓋遠離內踝以上2厘米的小缺陷。趾長伸肌和腓骨肌用於內踝以上2cm遠端的小缺損。短腓骨肌肉可用於內踝以上4厘米處的小缺損。趾長屈肌可以用於內踝以上6厘米處的小缺損。比目魚肌是遠端小腿中唯一的2型肌肉，因此可以將小的遠側蒂分離，並且肌肉可以在其完整的近側主蒂旋轉以覆蓋大的（10cm×8cm）前部小腿缺陷遠離內踝以上6.6厘米。它可以作為小缺陷的半球，以及作為整體比目魚的較大缺陷收穫。這些皮瓣需要植皮。此外，腳踝必須固定以避免開裂並確保足夠的皮膚移植採用。外部框架可用於固定和NPWT輔助皮片移植。

圖 95.4.? 小腿類型4的肌肉不僅很薄，而且只能收穫2到3節段蒂的距離，因此提供的體積非常小，可以覆蓋小腿缺陷。 該圖表明距離遠側內踝遠近可以發現肌肉實際覆蓋小腿小缺陷。 筋膜皮膚皮瓣實際上提供更大的體積，而不影響功能。 對於較大的缺陷，自由瓣通常是更好的選擇。 (From Attinger C. Plastic surgery techniques for foot and ankle surgery. In: Myerson M, ed. Foot and Ankle Disorders. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000:627, with permission.)

當皮滕描述內側小腿皮瓣時，皮膚皮瓣在1981年有其起源。 儘管供體部位總是需要皮膚移植，但是皮膚皮瓣可用於腳和腳踝周圍的重建。 逆行腓動脈皮瓣適用於踝關節，足跟和近端背側足缺陷。 它的血流是逆行的，取決於脛前動脈和脛後動脈兩者或兩者的完整的遠端腓動脈 - 動脈吻合。

解剖是乏味的，它確實犧牲了腿部三大動脈之一。 已經描述了類似的逆行脛前動脈筋膜皮瓣覆蓋相同區域的創傷性傷口的年輕患者。 由於前室是腿部肌肉唯一依靠單一動脈的唯一隔室，只有動脈的下半部分可作為血管皮帶安全採集。 腓總神經和前脛骨瓣均可作為穿支皮瓣解剖出去，無需犧牲主要血管。

逆行腓腸神經皮瓣（圖95.5）是一種多功能的神經筋膜皮瓣，可用於治療踝關節和腳後跟缺損。腓腸神經與腓腸神經一起行走，並從外踝上方5厘米的腓骨穿孔處接受逆行血流。動脈首先在筋膜上方行進，然後深入小腿中部的筋膜，而伴隨的小隱靜脈仍然是筋膜上。如果在蒂任一側採用3厘米的組織蒂，並且上覆的皮膚完好，則可以最大限度地減少此瓣的靜脈淤血。如果通過結紮近端小隱靜脈和腓腸動脈使皮瓣延遲4至10天，靜脈引流問題可以得到進一步的解決。瓣的插入對於避免蒂扭結至關重要。必要時需要巧妙的夾板以避免在皮瓣癒合時對蒂施加壓力（骨外固定外部框架在這方面可能有用）。皮瓣的主要供體缺陷是足部外側部分的敏感性喪失，而如果患者隨後進行了膝下截肢，則後部小腿皮膚移植性凹陷可能會造成問題。為了最大限度地減少供體的缺陷，這個瓣可以作為穿支皮瓣解剖出來。

超晶狀體瓣可用於外踝，前踝和背部足缺陷。 它既可以覆蓋皮膚，也可以作為可以皮膚移植的筋膜層。 當作為筋膜瓣收穫時，供體部位可以主要關閉。 各種局部或穿支皮瓣也可以設計在一排髕骨上（圖95.6），這些髕骨來源於脛後動脈的內側和腓動脈的側向。 儘管這些皮瓣的範圍和尺寸是有限的，但都可以通過延遲原理來擴展。 這些皮瓣對於骨外固定框架患者踝關節周圍軟組織缺損的封閉極其有用，因為對於帶蒂襟翼或接受血管的遊離襟翼的可取性可能會產生問題。

足部皮瓣

腳中的肌瓣具有2型血管圖案，並且可用於覆蓋相對較小的缺陷。小腿肌肉外展肌（圖95.7A）對於覆蓋足底和外側遠側和足底跟骨的小的中側和後側缺損非常有用。佔優勢的蒂在跟骨的肌肉起源的內側，並且肌肉具有薄的遠端肌肉塊。拇外展肌（圖95.7B）較大，可用於覆蓋中後足內側缺損以及內側遠側踝關節。它的主要蒂在於內側足底動脈。上述兩種肌肉可以一起用來覆蓋腳中部和腳後部的一些較大的足底缺陷。屈肌趾小肌肉是一種小肌肉，可用於覆蓋近端第五跖骨上的缺陷。它在趾動脈的外側足底動脈起始處接收其主導蒂至第五趾。拇屈肌群具有相似的血管解剖結構，但可以在更長的血管蒂上作為內側足底動脈上的島狀皮瓣採集，以達到缺損，直至近端腳踝。

EDB肌肉（圖95.8）的體積令人失望，但可用於跗骨竇或外側跟骨局部缺損。 肌肉可以在其主導蒂，外側t動脈上以有限的方式旋轉，或者如果與足背動脈一起收穫，則可以在更寬的弧內旋轉。 屈指肌短肌可以用於覆蓋腳後跟缺陷。 由於肌肉體積很小，因此如果它被用來填充可以被足底組織覆蓋的深層缺陷，則效果最好。

足部最通用的筋膜皮瓣是內側足底皮瓣，它是足底缺損覆蓋年齡的理想組織。 它也可以達到內側腳踝缺損。

腓腸動脈、靜脈和神經

圖 95.5.? 逆行腓腸神經營養血管皮瓣。 這個皮瓣取決於腓骨外側5厘米的腓骨外踝。 它還包括較小的隱靜脈。 皮瓣的使用犧牲了腓腸神經，使外側足麻醉。 它在覆蓋小腿，腳踝和後足缺陷方面很有用。 A.皮瓣設計。 B.瓣剝離和旋轉弧。 (From Attinger C. Soft tis-sue coverage for lower extremity trauma. Orthop Clin North Am. 1995;26:3, with permission.)

圖 95.6.? 顯示了皮膚穿孔器的位置。 顯示穿孔器是從脛後動脈，腓動脈和脛前動脈發出的。 由多普勒超聲波探頭定位的瓣在其基部設計有一個穿孔器的瓣可以包括由相鄰穿孔器供給的區域。 要成功地將護瓣擴展到這些邊界之外，需要延遲程序。 (From Hallock J. Distal lower leg random fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 1990;86:304, with permission.)

皮瓣可以收穫到6厘米×10厘米的大小，具有敏感性，並且如果與內側足底動脈的近側部分一起進行採用具有寬廣的旋轉弧度，無論遠側基於足底內側足底動脈還是遠側 在足底深層內側（圖95.9）。 雖然較容易在深部內側足底分支上採集，但最好基於淺表分支採集皮瓣，因為對剩餘足部的流入的干擾較少。 當逆行採集時，皮瓣應以足底內側動脈深支為基礎。

跟骨外側皮瓣（圖95.10）適用於跟骨後跟和遠端跟腱缺損。 它的長度可以通過收穫它作為外踝後面和下面的L形瓣來增加。 它是與較小的隱靜脈和腓腸神經收穫。 由於腓動脈的跟骨分支直接位於骨膜上，因此在收穫期間經常損壞或切斷。

圖 95.7.? 拇指展肌和拇展肌展肌肌瓣。 這些肌肉具有2型血管模式，在跟骨遠端水平有明顯的蒂。 他們在他們的主要近端蒂收穫。 遠端肌肉體積通常偏小。 但是，這些肌肉對填充小的中足，後足和遠端腳踝缺陷很有用。 A. 外展小指展肌。 B. 外展拇短肌。

圖 95.8.? 趾短伸肌是一種基於側t動脈的小肌肉，可覆蓋前踝和跖骨竇的小缺損。 它可以在其短的主要近側外側跖動脈蒂收穫。 根據傷口位置的不同，可以通過包括足背動脈或逆行血流來延長其伸展範圍。 (From Attinger C. Soft tissue coverage for lower extremity trauma. Orthop Clin North Am. 1995;26:3, with permission.)

腳背皮瓣可以是近側或遠側基於覆蓋腳踝和背側腳缺陷。 大於4厘米的皮瓣通常需要在伸肌腱的頂部植皮，這剝奪了足部背部的耐用覆蓋範圍。 由於供體部位易受血管和組織破裂的影響，足背皮瓣目前很少使用。

腳趾瓣內緣對於小前足網膜間隙潰瘍和遠端前足問題是有用的，儘管瓣的伸展總是小於預期。 該技術涉及除去甲床，指骨，伸肌腱，屈肌腱和掌跖板，同時使兩個趾動脈保持完整。 一個優雅的變化是腳趾島皮瓣，其中一部分腳趾牙髓直接在同側趾神經血管束上方升起，然後帶過來關閉鄰近缺陷，而其神經血管蒂埋在介入組織下面。

治療方案

重建的原則是應儘可能快速和有效地進行傷口覆蓋。一旦傷口清潔並血管化，選擇以下重建方案之一：（a）允許通過次要意圖治癒缺損; （b）傷口主要關閉; （c）應用分裂或全層皮膚移植物和/或新皮層; （d）轉置或推進局部隨機皮瓣; （e）帶蒂或島狀皮瓣轉移; （f）轉移微血管遊離皮瓣。生物力學是重建計劃的關鍵部分，可能涉及骨重排，部分關節移除或融合，或肌腱拉長或轉移。選擇的軟組織重建方法取決於患者的醫療狀況，外科醫生的經驗，傷口的大小，足部的血管狀況，暴露的結構（腱，關節和/或骨骼）以及進入傷口（即骨外固定框架限制進入腳部）。任何解決方案都包括恢復生物力學穩定的腳以防止經常性故障。

如果不涉及肌腱，關節或骨骼，建議使用簡單的覆蓋範圍（次要意圖，延遲的初始閉合，或簡單的皮膚移植和/或新皮層）。現在可以用更簡單的方法治療更複雜的傷口，這些傷口涉及暴露的肌腱，關節或骨骼，這些傷口過去需要皮瓣重建。例如，跟腱上的傷口容易形成足夠的肉芽組織，具有良好的傷口護理，並且可以簡單地覆蓋皮膚移植物和/或新皮層。使用NPWT時，肉芽組織會形成肌腱，骨骼或關節，這些肉芽組織可以通過次要意圖癒合或皮膚移植。對於有或無NPWT的新皮層，可在肌腱，骨或關節處形成一層健康的真皮層，可用自體薄層皮膚移植（圖95.11）。將傷口固定在移動關節上並卸下傷口以防止剪切力干擾癒合過程是至關重要的。 NPWT和一個外部固定器都可以用來最大限度地減少傷口部位的運動，而骨外固定框架可以用來減輕傷口（即腳跟和腳底）。使用這些方法，超過85％的傷口可以通過簡單的技術關閉，而少於15％的傷口需要皮瓣。

每天更換敷料，應用NPWT以及糾正生物力學異常，傷口常常會因次要意圖而癒合。 如果由此產生的瘢痕在正常活動（關節，足底和後足）上可能存在問題，軟組織覆蓋可能是更好的選擇。 嚴重的跟腱是糖尿病患者足前部足底潰瘍的主要原因。 通過延長肌腱並施用接觸式或等效物，在接下來的6周內，跖部傷口通常會癒合而無需進一步治療（參見糖尿病足潰瘍章節）。 生長因子或培養皮膚的應用可能會加速這一過程。

在傷口邊緣的水腫和硬結解決之後，可以考慮延遲的一級閉合。 NPWT可通過吸收所有多餘的液體幫助減輕水腫。 初次關閉後，應始終檢查相關動脈脈搏是否由於過度緊閉而未減少。 如果間隙太大而不能立即關閉缺損，則傷口可以連續閉合，或者留下的間隙可以通過次要意圖進行治療。 通過去除下面的骨頭也可以產生足夠的軟組織包膜。 這發生在部分腳部截肢中，其中僅去除了足夠的骨以形成用於延遲初級閉合的足夠的軟組織包膜。 在骨外固定外固定器的幫助下，通過去除足弓並將跖骨重新融合到後足來矯正足弓弓的腓骨肌萎縮症塌陷通常允許鬆軟地接近足底軟組織潰瘍。

圖 95.9.? 內側足底皮瓣。 足部最通用的筋膜皮瓣是內側足底皮瓣。 它是足底缺陷覆蓋的理想選擇。 它可以在淺層內側足底動脈或深層內側足底動脈處收穫。 所示的皮瓣基於深層內側足底動脈。 A）患者的黑色素瘤從他的焦油腳跟切除。 內側足底皮瓣在足底內側動脈上的腳背上被抽出。 B）從腳背上解剖內側足底皮瓣。 C）內側足底皮瓣從腳背上抬起。 D）癒合的傷口顯示覆蓋腳底足跟和腳背皮膚移植的癒合皮瓣。

圖 95.10.? 外側跟骨皮瓣。 這種筋膜皮瓣可以延伸成L形，以便覆蓋承重部分的足跟。 供體部位是皮膚移植物。 A部分展示了傳統的非延伸外側跟骨皮瓣。 B部分展示了延長的跟骨外側皮瓣的設計。 (From Attinger C. Soft tissue coverage for lower extremity trauma. Orthop Clin North Am. 1995;26:3, with permission.)

圖 95.11.? 腳踝潰瘍。 A.在內側踝以上的這個大型潰瘍被清創以清潔出血組織和脛骨。 B，C。傷口覆蓋有真皮再生模板和NPWT 10天。 D.從現在血管化的真皮模板上除去硅酮片並且施用薄的自體移植物。

皮膚移植可以用來關閉大部分腳和腳踝傷口。一個健康的造粒床是必不可少的先決條件。這可以通過上面描述的方法來實現，包括NPWT，培養的皮膚，生長因子和/或高壓氧。當有一個健康的造粒床時，可以使用新皮層給予皮膚移植更堅固的構造。在放置皮膚移植物之前，通過移除包含細菌/生物膜的造粒床來幫助成功移植皮膚。然後沖洗傷口並使用新的器械以避免重新傷口傷口基部。儘管我們更喜歡使用完整的具有穿孔的皮膚移植物以允許被困流體逸出，但皮膚移植物可以以1：1的比率嚙合以降低血清腫或血腫的風險。將NPWT作為臨時敷料的NPWT在最初的3至5天內使用，有助於吸收多餘的液體並確保皮膚移植物固定在下面的床上，並儘可能減少皮膚移植物受到的因剪切而引起的床層破裂如果皮膚移植過度移動肌肉或關節，通過夾緊或放置外部固定器固定足部和腳踝至關重要，直至皮膚移植物完全癒合。

足底傷口的理想移植供體部位是來自足底腳背的玻璃體皮膚，因為較厚的無毛皮膚移植體抵抗在移動期間施加於足底的剪切力。 它在30英寸/ 1000英寸處收穫，網眼或穿孔，並覆蓋有NPWT。 施主部位又覆蓋了15 / 1,000英寸的皮膚移植物，以便它迅速癒合並更好地抵抗移動的壓力。 對於患者因選擇或身體習慣而不順從的跖部傷口，考慮將骨外固定框架與保護性足板放置，直至移植物癒合。

任何皮瓣的使用都需要精確評估血流量。 對於局部皮瓣，應該在靠近襟翼底部的地方有一個可多用的皮瓣。 對於帶蒂皮瓣，皮瓣的主要分支應該是專利。 對於穿支皮瓣，應通過多普勒確定穿支部位，並用雙重超聲進行可視化。 對於遊離皮瓣，應該有足夠的受體動脈和靜脈。 如果有任何問題，可以獲得雙面掃描，CT或MRI血管造影照片或正常血管造影照片。

局部皮瓣適用於足部和腳踝傷口的覆蓋，因為它們只需足夠大以覆蓋暴露的肌腱，骨骼或關節，而其餘部分則是皮膚移植。 這經常避免了對更大的帶蒂或遊離皮瓣的需要（圖95.12）。 另外，局部皮瓣的無限變化可以很容易地在骨外固定外固定器周圍或通過骨外固定外固定器完成（圖95.13），因為缺乏通路使得帶蒂，穿孔器或遊離皮瓣難以實施。

圖 95.12.? V-Y瓣。 A，B.V-Y瓣是一種V形瓣，當其前進時形成Y。C.V-Y瓣依靠直接下面的穿孔器保持活性。 出於這個原因，瓣被解剖下來通過筋膜層，沒有破壞。 D.在足部的足底方面，最大推進被限制在1至2厘米。

腳和踝部的帶蒂皮瓣通常更難以解剖，並且圍手術期併發症發生率更高，儘管長期取得相同的成功率，但它們的遊離皮瓣。

然而，腳和腳踝處的遊離皮瓣在任何解剖位置都具有最高的遊離皮瓣失敗率，因此應該仔細計劃。 造成這種情況的一個原因是當在傷口區域或附近進行吻合時出現併發症。 另外，動脈經常鈣化並且經常需要特殊硬化的微針。 假如神經血管束完好無損，應在損傷區近端或遠端進行吻合。 應儘可能採用端側至吻合血管的吻合術，以避免犧牲主要血管之一至足部。 儘可能完成兩個靜脈吻合術以減小術後皮瓣腫脹。 用於靜脈吻合的聯接裝置的使用加速了程序。

遊離瓣的選擇在很大程度上取決於所需的蒂的長度。 對於長的蒂，血管，股後肌，大腿前外側皮瓣，前臂橈側皮瓣和股後肌都非常好。 重要的是要記住，可以通過在肌肉腹部進一步解剖來擴張蒂。 對於腳和腳踝的背部，薄的筋膜皮瓣和/或穿支皮瓣效果最好。 對於足底，皮膚移植的肌瓣和皮膚移植物似乎比筋膜皮瓣更好，並具有正常的移動磨損和撕裂。

術後護理

如果涉及足底表面，一般不允許患者在手術足部上承受6周的重量。 可以規定適當的裝置來卸載腳底足部的特定部位：腳跟和前腳。 在現成卸載設備不可用的情況下，應該尋求一位踏踏實實的求職者的幫助。 對於背部傷口，患者可以儘早行走，只要他們穿著可以保護重建的敷料。 由於這些限制，病人往往需要一個身體和職業康複課程才能獲得力量和機動性，在家中獨立生活。 在術後期間應密切關注患者的臨床情況，一旦承受體重後，應由佩戴者看到合適的鞋子。 當痊癒後，糖尿病患者應該回到足部醫生的護理部位進行預防性足部護理。

由缺陷定位的重建選擇

前腳覆蓋

腳趾潰瘍和壞疽最好採用有限的安瓿進行治療，以保存任何可行的組織，以便閉合時截肢的腳趾儘可能長。 試圖至少保留近節指骨的近側部分應該做成可以用作間隔器，防止任何一側的腳趾漂浮到空的空間中。 如果涉及到拇指，則由於其在走動中的關鍵作用，應儘可能地嘗試保留。

圖 95.13.? 肌腱為踝關節缺陷。 局部皮瓣特別適用於踝關節缺損。 它們只需要足夠大以覆蓋暴露骨或肌腱的傷口部分，因為傷口的其餘部分可以皮膚移植。 A，B。在這種情況下，脛距交界處不能完全覆蓋換位瓣。C-即 結果，收穫了拇外展肌肌瓣和皮膚移植物以覆蓋傷口的下半部分。

肢體

發生在跖骨頭之下的潰瘍是因為在步態周期期間，生物流體 - 機械異常給腳前掌的足底施加了過度或延長的壓力。雖然長跖骨或籽骨可能是促成因素，但主要的異常生物力學力量是一種緊繃的跟腱，可防止踝關節背屈超過中性位置。如果患者不能在膝蓋彎曲或筆直的情況下使他的或她的腳屈曲，則肌腱的腓腸肌和比目魚肌部分都是緊密的。此外，踝關節的後囊可能很緊。進行跟腱的經皮釋放（圖95.14A和B），如果腳仍不背屈，則進行後帽 - 頰側松解。如果患者只有在膝蓋彎曲時才能背屈他的腳，那麼跟腱的腓腸肌緊張。腓腸肌衰退應該糾正這個問題（圖95.14C-E）。病人被保存在接觸式或凸輪式步行靴中6周。由於糖尿病患者的依從性低至28％，因此使用鑄造材料加強凸輪助行器保護套以確保其不脫落。隨著跟腱的釋放，前腳掌壓力急劇下降，如果不涉及骨骼，則潰瘍（一個或多個）可在短於6周內簡單地通過次要意圖治癒。延長跟腱緊縮使糖尿病患者的潰瘍複發率在2年時降低一半。

軀幹和下肢

對於踝關節背屈正常的患者，由於跖骨頭突出的跖骨頭導致1-3期足底潰瘍，可通過預先計劃的截骨術和內固定提高跖骨頭。 跖骨頭上移2至3毫米。 向上運動及伴隨的壓力釋放通常足以使潛伏性潰瘍通過次要意圖癒合。 小而深的前掌潰瘍，沒有明顯的骨突出，可以允許通過二級意向或局部皮瓣進行癒合。 對於涉及跖骨頭和遠端軸的較大潰瘍，考慮部分射線切除。 由於中央三個跖骨作為一個有凝聚力的中央單元運作，因此切除更獨立的第一或第五跖骨比導致第二，第三或第四跖骨切除導致更少的生物力學破壞。

如果不止一個人因為對正常走動非常重要而受到損害，所有努力都儘可能保留這些元數據。局部組織通常不足以形成前足，並考慮顯微外科遊離皮瓣。如果在幾個跖骨頭下出現潰瘍，或者如果發生了從跖骨頭之一到鄰近跖骨的轉移病變，則應考慮全跖骨頭切除術。如果不得不切除伴隨跖骨頭的兩個以上趾部，則進行跨跖骨切除。正常的拋物線，第二跖骨最長，保存下來。為避免因長，短腳趾伸肌脫落導致的馬蹄形畸形，第四和第五腳趾的伸肌和屈肌肌腱應在腳踝處於中立位置和/或跟腱加長後腱。儘可能多地保留足底組織以覆蓋健康足底組織的儘可能多的截肢前部。

圖 95.14.? 跟腱拉長。 A. 如果跟腱腓腸肌和比目魚肌部分都很緊張，則可以通過在跟腱插入跟骨之上2,5和8厘米處進行三次刺傷來經皮釋放肌腱。 沒有。 將15片刀片插入肌腱的中央中縫，並將刀片轉動90°以切割每個部位的肌腱的一半。 上部和下部切口位於中間方向，中心切口位於橫向。 B.在腳上施加輕微的背屈壓力，直到肌腱鬆弛。 C，D.如果只跟腱的腓腸肌部分緊張，則可做腓腸肌萎縮。 跟腱在腓腸肌肌肉腹下方以線性方式切割，而比目魚肌保持完整。 E.如果要保留胃腓腸肌的功能，那麼切口可以以榫槽方式進行。

最近端的前足/遠中足截肢是所有跖骨被去除的Lisfranc截肢。 評估沿著足背動脈和外側足底動脈的血流的方向。 如果兩者都有順行流動，那麼可以犧牲兩者之間的連接。 但是，如果兩隻血管中只有一隻正在向整個足部提供血流，則連接被保留。 為了防止整骨畸形，應該將脛骨前腱分開，並將側面插入長方體骨中。 另外，跟腱延長。 如果組織充足，Lisfranc截肢可以用掌側或背側皮瓣閉合。 如果用於覆蓋的組織不足，則使用具有皮膚移植物的遊離肌肉瓣。 手術後，病人的腳放置在中立位置，直到傷口癒合。

足弓覆蓋

足底內側缺陷不承重，最好用皮膚移植物治療。內側和外側足底中足潰瘍通常是由於中段足底弓的腓骨肌萎縮症塌陷引起的。如果下面的骨碎片已經癒合並且穩定（Eichenholz階段3），那麼通過內側或外側途徑刮掉多餘的骨，而潰瘍通過次要意圖癒合或覆蓋有無毛皮膚移植物或局部皮瓣。對於小缺陷，有用的局部皮瓣包括V-Y皮瓣，雙瓣皮瓣，菱形皮瓣和移位皮瓣。如果需要肌瓣，內側帶蒂展肌幻影瓣或側展拇指展肌瓣側向運作良好。對於稍大的缺陷，大的V形至Y形皮瓣;隨機的，大的，基於內側的旋轉皮瓣;或帶蒂內側足底筋膜皮瓣可成功。較大的缺陷應該用皮膚移植物覆蓋的遊離肌瓣填充。應特別小心修剪皮瓣，使其與周圍組織處於同一高度。如果足中段骨骼不穩定（Eichenholz分期1或2），那麼可以使用楔形切除術將其切除，並通過骨外固定骨架將近端跖骨融合到距骨和跟骨上進行重建。骨骼中足的縮短通常會留下足夠鬆散的軟組織以主要或局部皮瓣閉合傷口。

後腳覆蓋

足底瑕疵或潰瘍是所有需要治療的傷口中最困難的。如果他們是長時間卧位的結果，他們通常也會反映出嚴重的血管疾病。可能需要部分跟骨切除術（最好是垂直的）來產生足夠的局部軟組織以覆蓋所產生的缺陷。儘管犧牲了跟腱插入，但患者可以用部分切除的跟骨進行移動，只要他們使用矯形足矯形器。如果存在潛在的骨折或骨頭骨折引起後足缺損，則應對骨頭進行剃毛。這些潰瘍通常用大的，基於遠端的V-至-Y瓣或更大的基於內側的旋轉瓣閉合。足跟跖骨缺損也可以用包括內側足底筋膜皮瓣或屈肌趾微小肌瓣在內的帶蒂皮瓣閉合。後路跟骨缺損更好地用延長的經皮跟骨筋膜皮瓣或逆行腓腸肌皮瓣進行閉合。如果缺損很大，則應使用帶有皮膚移植的無肌瓣。皮瓣應仔細剪裁，以免沒有多餘的組織，並與腳跟的其餘部分融合良好。內側或外側跟骨缺損通常發生在骨折和嘗試性修復後。如果發生骨髓炎，則應對感染的骨進行清創，並將缺陷填充含抗生素珠，直至培養結束。然後，內側缺損通常可以用拇外展肌肌瓣內側或腹側屈肌腱小葉瓣覆蓋。暴露的肌肉然後是皮膚移植物。 6周或更長時間後，可用骨移植替換。

兩個後足截肢部位是Chopart和Symes截肢。 Chopart截肢時留下完整的距骨和跟骨，同時去除足的中前足和前足骨。 為了避免進入馬蹄內翻足畸形，必須切除一個2厘米的跟腱。 癒合時，可以使用跟脛桿來進一步穩定腳踝。 如果沒有足夠的組織來主要關閉Chopart截肢並且遊離皮瓣的動脈血供量不足，或者距骨和跟骨與骨髓炎有關，則應考慮Symes截肢。 將脛骨和腓骨在踝關節榫眼上方切開，並將去骨後跟墊固定在遠端脛骨的前部以防止後移。 可以在初始手術或4至6周後仔細修剪大的內側和外側"狗耳"，以產生可以很好地適合於髕骨負重假體的薄而定製的殘肢。

足背

腳背上的缺陷通常用簡單的皮膚移植物來治療。如果覆蓋伸肌十層的組織薄或不存在，則應用真皮再生模板（Integra），並在血管化時用自體薄皮覆蓋。可用於小缺陷的局部皮瓣包括旋轉皮瓣，菱形皮瓣，菱形皮瓣或換位皮瓣。 EDB肌瓣適用於跖骨竇畸形，根據順行和逆行血流的情況以及缺損的位置，可以通過在跖動脈上方或下方切除足背動脈來增加其伸展範圍。超顳葉瓣可以用於外側近側足背，並且可以通過在與踝外側動脈吻合之前切開腓動脈的前穿支而增加其到達範圍。對於較大或較遠端的缺損，最合適的顯微外科遊離皮瓣是一個薄的筋膜皮瓣，以減少體積。前臂橈側皮瓣是一個很好的選擇，因為它很薄，很舒服，並提供血管化肌腱（掌長肌腱）來重建失去的伸肌功能。薄肌肉或筋膜皮膚移植也是有效的選擇。

踝關節缺損

踝部周圍的軟組織很稀疏，靈活性最低。如果有足夠的肉芽組織，皮膚移植就可以很好地工作。為了鼓勵形成健康的傷口床，可以使用NPWT，有或沒有新皮層。跟腱，如果有足夠的時間形成一個造粒床，將容忍隨著時間推移很好的皮膚移植物。局部皮瓣僅需覆蓋傷口的關鍵區域，包括暴露的肌腱，骨骼或關節，而其餘的傷口可以皮膚移植（圖95.13）。有用的局部皮瓣包括基於脛骨後動脈和腓動脈穿支的旋轉或換位瓣。帶蒂皮瓣包括超小葉皮瓣，逆行腓動脈皮瓣，內側足底皮瓣，拇外展肌皮瓣，小指肌皮瓣，EHL和EDB肌瓣。基於脛後動脈或腓動脈的穿支皮瓣也可能有用。自由皮瓣可以是筋膜皮膚或皮膚移植肌肉，但它們必須薄。為確保良好的癒合，踝關節應暫時用外固定器固定。

結論

足部傷口的治療至少需要足夠的血流量，缺乏感染和穩定的骨骼框架。 團隊方法是必需的。 一旦確認或提供了足夠的血流，清創術即所有重建開始的平台開始啟動。 清創是積極的，必要時重複多次，直到傷口準備好重建。

只有當傷口處於復原狀態時才會考慮重建。 大多數傷口都採用簡單的手術技術封閉，只有少數需要複雜的原理知識才能完成必要的帶蒂，穿孔或遊離皮瓣。 每位患者都要解決生物力學問題，以避免複發性故障。 最後，當痊癒時，適當的矯形器和鞋子被用來保護重建的腳。

上期：整形外科解讀：99-94 下肢再建學

參考：Grabb and Smith"s Plastic Surgery (7th Revised edition)