經方臨床醫案練習第542期
今日練習
高某某，女，48歲，1980年5月診。心悸、心胸不舒數月，經中西藥治療罔效。今見心悸、心胸憋悶，自汗出、動則甚，易疲乏，時寒時熱，顏面青紫，唇舌紫黯，苔薄白，脈沉細而弦，肢微冷。（章繼才醫案）
處方：____。
水煎服。2劑後癥狀大減，6劑心胸舒暢，汗出止，寒熱除。宗前方為丸鞏固療效。三月後訪，諸證已愈。
答案下期公布
上期答案：桂枝加芍藥湯
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
林某某，男，52歲，1994年4月18日就診。大便下利達一年之久，先後用多種抗菌素，收效不大。每日腹瀉3～6次，呈水樣便，並挾有少量膿血，伴有里急後重，腹部有壓痛，以左下腹為甚，畏寒，發熱(37．5℃左右)舌紅，苔白，脈沉弦。糞便鏡檢有紅、白細胞及少量吞噬細胞。西醫診為「慢性菌痢」。
辨證：脾臟氣血凝滯，木郁土中所致。治法：調脾家陰陽，疏通氣血，並於土中伐木。
處方：桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，生薑10克，大棗12枚。
服湯2劑，下利次數顯著減少，腹中頗覺輕鬆。3劑後則大便基本成形，少腹之里急消失，服至4劑則諸症霍然而瘳。
按語
患痢日久，致脾胃不和，氣血不調。腹瀉而痛，里急後重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達，故其脈見沉弦。又因久利傷陰，氣血郁滯，脾陰不和，故見舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用於太陰病之下利、腹痛，別具一格，正如李東垣所說：「腹中痛者加甘草、白芍藥，稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之炒法也。」臨床運用本方時，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個環節，則用之不殆，歷驗不爽。
學習經典
《傷寒論》第279條：本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
各家論述
《傷寒貫珠集》：桂枝所以越外入之邪，芍藥所以安傷下之陰也。按《金匱》云：傷寒陽脈澀、陰脈弦，法當腹中急痛者，與小建中湯；不瘥者，與小柴胡湯。此亦邪陷陰中之故。而桂枝加芍藥，亦小建中之意，不用膠飴者，以其腹滿，不欲更以甘味增滿耳。
《古方選注》：桂枝加芍藥湯，此用陰和陽法也，其妙即以太陽之方，求治太陰之病。腹滿時痛，陰道虛也，將芍藥一味倍加三兩，佐以甘草，酸甘相輔，恰合太陰之主葯；且倍加芍藥，又能監桂枝深入陰分，升舉其陽，辟太陽陷入太陰之邪。復有姜、棗為之調和，則太陽之陽邪，不留滯於太陰矣。
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