胰瘺發生的相關因素及防治措施
胰腸吻合術在胰十二指腸切除術(pacreaticoduodenenctomy，PD)、胰腺體尾部腫瘤切除術等胰腺手術中被廣泛應用。胰腸吻合術多是複雜手術中的一部分，其操作複雜、創傷大，術後胰瘺率較高，且胰瘺發生後果嚴重，也是導致患者術後死亡的主要原因。目前國內外文獻報道已有30餘種胰腸吻合方法，儘管如此胰瘺的發生率仍有10％～15％，且一旦發生胰瘺，患者病死率達20％～40％。
01
胰瘺的診斷標準
胰瘺一般是指胰液從損傷破裂的胰管、胰腸吻合口或縫合的針眼等漏出，對於胰瘺的定義和診斷標準目前存在較大爭議，主要是對引流液胰澱粉酶水平有不同看法。國際胰漏研究組(international study group on pancreatic fistula，ISGPF)的定義為胰腺吻合口不能癒合/閉合，或與吻合口不相關的胰腺實質漏，即術後3 d或3 d以上腹腔引流液中澱粉酶水平高於血清中上限3倍以上可認為有胰漏發生。而Johns Hopkins醫院標準是術後第10 d開始，腹腔引流液仍>50 mL/d，其澱粉酶濃度超過血漿中正常上限的3倍或是影像學發現胰腺吻合口瘺。Munoz等定義為手術後5 d，胰周引流液中澱粉酶含水平>血澱粉酶正常值5倍，或經CT證實吻合口附近有積液，且穿刺引流液中澱粉酶水平>血澱粉酶正常值5倍。而胰瘺的嚴重程度直接影響患者的預後，所以ISGPF將胰瘺更進一步分為A、B、C三級。A級臨床特點為短暫、無臨床癥狀，僅表現為引流液中澱粉酶升高，影像學沒有明顯變化，引流液3周內會消失，尤其在術後7 d內；B級表現為腹痛、發熱、嘔吐、不能進食及其他腹部癥狀，影像學表現為胰周積液；C級患者危重，生命體征不平穩，腹部癥狀較B級嚴重，影像學表現更為明顯，須要再次手術治療，易發生膿毒症、多器官功能障礙綜合征、毒至死亡。目前尚無公認的胰瘺診斷標準，多數學者傾向於ISGPF對胰瘺的定義，統一的胰瘺標準的制訂將更有利於學者交流經驗，而且更有利於胰瘺的標準化治療。
02
影響胰瘺的相關因素
2.1 胰腺因素
胰腺的病變性質、病變部位、胰腺的質地、血供情況、胰管直徑等與術後吻合口瘺關係密切。
2.1.1 胰腺的病變性質、病變部位
惡性腫瘤患者多因惡病質而導致患者全身狀況較差，手術耐受力較差。而腫瘤位於胰腺，導致胰腺纖維化及外分泌功能降低，術後吻合口瘺發生概率卻相對降低。Kazanjian等研究了437例PD患者的臨床資料，發現胰瘺好發於良性囊腺瘤和壺腹部腫瘤，在胰腺惡性腫瘤患者中的發病率較低。
2.1.2 胰腺的質地
胰腺質地較軟、纖維化較輕，分泌功能較好，較多的胰液易導致吻合口瘺，此外較軟的胰腺組織不利於手術操作及縫合可能也是導致術後胰瘺的又一原因。Murakami等發現胰腺實質較柔軟的患者，PD術後引流液中的澱粉酶水平及血清C-反應蛋白水平顯著高於質地較硬者。
2.1.3 血供情況
遊離胰腺、腸管及進行吻合時沒有注意保護吻合口周圍血供導致術後吻合口周圍血供較差而造成吻合口癒合延遲及瘺的發生。
2.1.4 胰管情況
較粗的胰管在術中更易操作可能是吻合口瘺相對較少的原因。目前已較為公認的是，胰管直徑
2.2 患者的一般情況
患者的年齡、性別、貧血、低蛋白血症、腹水、黃疸等因素不僅影響吻合口癒合情況，而且也是術前評估患者能否耐受手術及術後恢復情況的重要因素。
2.2.1 年齡、性別
Choe等報道在172例接受PD手術治療的患者中有30例患者出現胰瘺，且年齡>60歲的患者發生率顯著升高。Lin等對1891例PD病例回顧性研究，其中216例發生胰瘺。單變數分析顯示，年齡>65歲、男性、冠心病史這3項因素與術後胰瘺的發生率呈正相關。Kawai等學者也證明男性患者術後胰瘺明顯多於女性。
Dominguez-Comesana等研究也證明年齡>70歲患者胰腺手術後併發症發病率明顯增高。
2.2.2 貧血、低蛋白血症、腹水
貧血、低蛋白血症、腹水表明患者身體狀況較差，不僅不利於術後的快速康復，而且更不利於吻合口的癒合。
2.2.3 黃疸
Lerut通過分析發現，患者年齡>65歲，術前血清膽紅素>102.6 pmol/L，術後胰瘺發生率明顯增加。但也有研究顯示年齡、性別、糖尿病、BMI指數、血清膽紅素、肌酐等項目與胰瘺的發生無顯著相關性。
2.3 手術因素
吻合方法的恰當選擇、手術操作的熟練程度、有效的引流等因素在影響吻合口瘺諸多因素中至關重要，而且也是影響吻合口瘺因素中更容易被醫生所控制的一項重要因素。
2.3.1 吻合方法的選擇
雖然胰腸吻合方法眾多，但端端胰腸套入式吻合、端側胰管空腸黏膜吻合和捆綁式胰腸吻合。三種術式在臨床上應用最多。根據田夫等報道，端端胰腸套入式吻合術胰瘺率為5％(3/61)，端側胰管空腸黏膜吻合術胰瘺率為6％(4/66)，捆綁式胰腸吻合胰瘺率為0(0/30)，雖然在統計學上無差異，但在胰瘺數據上仍有一定的差異，所以根據患者的具體情況個體化的恰當選擇吻合方式更為重要，根據胰腺的直徑、腸管的直徑、胰管的直徑、胰腺的質地等選擇合適的吻合方式。劉占兵等學者建議胰管擴張時宜行胰管-空腸黏膜吻合，不擴張時宜行套入式端端吻合。當胰管直徑>5 mm時，胰管空腸黏膜對黏膜吻合能更有效的進行吻合，否則胰管過細不僅不利於術中操作而且術後效果也不佳；當胰腺質地較硬、纖維化較重、胰管又較細時行胰腺端端套入式吻合或捆綁式胰腸吻合則更容易成功。
2.3.2 手術的熟練程度
熟練的手術操作技巧能更有效的進行吻合，減少不必要的損傷，縮短手術時間，減少出血量(術中出血量與胰瘺密切相關)，確保患者術後更快速的康復，同時也能更有效的預防胰瘺。Yeo等在一項研究中比較不同資歷的外科醫師PD術後胰瘺的發生率，發現醫生的臨床經驗與胰瘺的發生是密切相關的。
Rosemurgy等研究也表明外科醫生施行PD例數越多，術後併發症發生率和病死率越低。
2.3.3 恰當的引流
恰當的引流不僅在胰瘺的預防上至關重要，而且在胰瘺發生後也起到較重要的治療作用。首先，當術後吻合口周圍有少量滲液時，可以通過引流管排出體外，避免在局部蓄積引起感染，同時也避免對吻合口周圍組織的腐蝕，這對預防胰瘺的發生很重要。其次，當胰瘺一旦出現，少量的瘺出物可通過引流管引出，而且通過多腔/雙腔引流管的局部沖洗，可以使一些小的瘺口逐漸癒合，避免了二次手術的創傷，所以引流管位置的恰當擺放以及通暢的引流至關重要。胰腸吻合口處常規置管引流，避免吻合口胰液聚集影響血運，有利於降低胰瘺的發生。對於胰管是否放置支撐管不同學者有著各自的觀點。Poon等在一項臨床隨機對照研究中發現在胰管內放置外引流支撐管後胰瘺發生率為6.7％，而未放置支撐管的發生率為20％，因而認為胰管支撐管降低PD術後胰瘺發生率。但另一些學者報道放置胰管內支架管並不能降低術後胰瘺發生率，相反可能會出現意外脫出、管腔阻塞或打折、移位等情況，增加胰瘺可能。筆者通過臨床觀察及查閱文獻體會放置支撐管優點多於其弊端，支撐管不僅可以通暢引流，防止因為吻合因素及水腫造成胰管受壓，造成胰液的引流不暢，而且胰管體外引出更有其必要性，當引流管引流不暢時可以擠壓引流管體外部及生理鹽水適當壓力的沖洗，防止引流管阻塞造成的吻合口瘺，所以胰管內置支撐管不可輕易廢除，而且體外引出更有其必要性。近些年對於生物膠在吻合口的應用也備受關注，Cavallini等學者通過臨床研究證明生物膠對減少和預防吻合口瘺作用明顯。
2.4 圍手術期的護理
除監護、營養支持、抗生素、胃腸減壓等常規術後治療外，抑酸、抑制胰酶分泌的藥物的應用在行胰腸吻合術後護理中有著重要的作用。胰腸吻合手術創傷大，術後合理有效地使用抑酸藥物除能預防應激性潰瘍，還能減少酸性胃液對吻合口的腐蝕作用並且能輔助抑制胰酶分泌的作用。抑制胰酶分泌的藥物如生長抑素、奧曲肽等在胰腺手術後應用受到越來越多的學者和臨床醫生的關注，Koti等對生長抑素有效性的隨機對照試驗進行Meta分析，證實生長抑素類似物可降低胰瘺的發生率。Droeser等認為胰腺手術術後應用生長抑素不能降低患者病死率，但可以明顯減少併發症的發生並且能夠縮短住院時間，所以在行胰腺手術後生長抑素及其類似物的使用也越來越多的得到臨床醫生的認可。
03
防治措施
胰瘺的預防措施包括恰當的選擇病例，積極地術前準備，合理的選擇手術方式，細緻的術後護理等。
3.1 預防措施
一些年老、身體一般狀況較差者，應先糾正身體一般狀況，積極地術前準備應最大限度的增強患者的手術耐受力，積極改善患者的一般狀況，糾正貧血、低蛋白血症、黃疸等。而選擇一種適合患者的手術方式至關重要，甚至在某種程度上說起著至關重要的作用，所以外科醫生除了具備嫻熟的手術技巧外宜應根據患者具體情況個性化的選擇手術方式及吻合方式。細緻的術後護理，積極預防胰瘺的發生，防患於未然。給予患者必要而且有效地術後治療，除能有助於患者的快速康復，而且能將非常難以控制的胰瘺扼殺在搖籃中。
3.2 治療措施
除常規的基本護理及藥物治療外，早期發現胰瘺非常重要，只有發現並且明確診斷才能給予積極地治療措施，並且更能得到臨床醫生的重視。Moskovic等研究發現30％或以上的患者術後早期吻合口引流液澱粉酶濃度並不高。所以細心觀察患者的全身情況變化，細緻的查體，密切的關註：引流液的量及量的變化，引流液澱粉酶的測定，影像學檢查等對於早期診斷胰瘺至關重要。術後每日行腹腔引流液澱粉酶測定是早期發現胰瘺的重要方法。通暢的腹腔引流和防止感染及胰液腐蝕內臟是治療胰瘺的關鍵。應盡量在早期引流外漏的胰液，如進行雙腔套管沖洗，如引流管已拔除或引流管不能有效地引流，可在B超或CT引導下行積液穿刺，充分的引流積液，減少更多併發症的發生，當胰瘺量較多時應果斷手術，術中放置足夠多的腹腔引流管和(或)雙腔負壓引流管，配合持續負壓吸引、維持全身內環境的穩定及抑酸、抑酶、中醫中藥治療等治療，大多數患者胰液漏出量會逐漸減少或形成瘺道直至痊癒。Melloul等學者對胰十二指腸手術後胰瘺引流管拔除時間、營養支持情況以及生長抑素和抗生素的使用等進行了分析，並提出了對於胰瘺的標準化治療一些想法，但廣泛的規範化治療還有待進一步研究。
轉自：墨博士
來源：手術風險控制
作者：邢國聖等
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